20
Ago
2015
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ecogria, urgenza, meu

Ecografia oculare, un quadro imprevisto

imprevistiA volte l’ecografo riesce a sorprendermi.
Non sempre, a dire il vero: spesso lo utilizzo per la valutazione di vari traumi, per le coliche renali, per il dolore addominale in ogni sua forma e manifestazione; qualche volta mi mostra un versamento  dove non me lo sarei atteso, e raramente un’aorta dilatata o una dissecazione che speravo non ci fosse e invece c’era.
Ma ogni tanto mi riserva qualche sorpresa.
Emma è una donna di 84 anni, in buone condizioni di salute: ipertesa senza troppa convinzione, è una donna attiva ed energica. Giunge in pronto soccorso perché da diverse ore non vede più nulla dall’occhio destro. Ripasso mentalmente le cause possibili (vedi il box sottostante),
box1
ma fondamentalmente, per il tipo di sintomatologia e l’esordio, tendo a limitarne a due: le cause vascolari e il distacco di retina. Sulla seconda nutro molti dubbi (non causa mai una perdita del visus completa e improvvisa, ma non si può mai dire), e appoggiando la sonda lineare sulla palpebra della paziente non mi stupisco di non vedere alcun reperto patologico nel corpo vitreo. Ma anziché un’ecografia inespressiva (che mi avrebbe orientato verso l’ipotesi cardiovascolare, senza ulteriori definizioni), quello che vedo mi stupisce.
Ecco, dicevo, ogni tanto la sonda riesce a mostrare l’inatteso.
httpvh://youtu.be/jBZSBylq1L8

E’ l’immagine iperecogena, piramidale, che chiude il flusso arterioso in corrispondenza dell’arteria centrale retinica.
E’ un’embolia dell’arteria centrale retinica, come confermato anche successivamente da una ricerca su pubmed (Foroozan R, Savino PJ, Sergott RC. Embolic central retinal artery occlusion detected by orbital color Doppler imaging. Ophthalmology. 2002 Apr;109(4):744-7;). Contatto al volo la collega oculista, ancora in reparto, e dopo aver eseguito un ECG (che dimostra un ritmo sinusale) e gli accertamenti ematochimici basali, invio la paziente in consulenza. Esegue inizialmente un esame del fundus, che evidenzia i segni indiretti di una ischemia retinica (pallore della papilla ottica, con retina biancastra ed edematosa), ma non si ravvedono i margini per un approccio più aggressivo. Viene prescritta terapia antiaggregante (che la paziente non assumeva) e viene inviata il mattino successivo nell’ambulatorio della fluoroangiografia, dove la paziente esegue una angiografia con fluorescina e una tomografia ottica (Optical Coherence Tomography, OCT) che confermano la diagnosi di embolia dell’arteria centrale retinica (CRAO).

Fluroangiografia

Fluroangiografia

OTC

OCT

Fluorangiografia

Fluoroangiografia

A volte mi interrogo sull’importanza dell’ecografo nella mia attività quotidiana. Se è vero che non potrei più farne a meno, esistono situazioni in cui penso che l’esame ecografico non aggiunga nulla alla mia valutazione clinica, e che il suo utilizzo sia di fatto un’abitudine.
Ma non credo sia il caso dell’ecografia oculare.
In questo particolare setting, l’ecografo ci permette di “vedere”, di esplorare il globo oculare del nostro paziente e di identificare o di escludere specifici sospetti diagnostici.
Perché è importante riconoscere (se possibile) una causa embolica in un paziente con una perdita del visus improvvisa? Mi spiego meglio: se l’ecografia non mi avesse mostrato il materiale embolico, non avrei mai potuto avere una diagnosi eziologica così precisa, e seppur ipotizzando una causa vascolare, non avrei potuto discriminare tra la forma embolica e quella trombotica. Nel caso di Emma, un po’ per la suà età, un po’ per il tempo intercorso prima della visita rispetto all’insorgenza dei sintomi, una diagnosi precoce non ha modificato l’approccio terapeutico, che è rimasto conservativo. Ma pensiamo ad una diagnosi precoce di embolia retinica in un soggetto più giovane: il riconoscimento di materiale embolico nell’arteria centrale retinica potrebbe permettere un approccio più aggressivo, anche di tipo endovascolare, con possibilità di recupero funzionale che, con la sola terapia medica, non appare realizzabile.
L’ecografia oculare, come già descritto in altri post (uno sull’ipertensione endocranica, uno sul distacco retinico ed uno più generale costituisce una competenza semplice da padroneggiare, e che può effettivamente essere determinante in alcune situazioni che si possono incontrare in pronto soccorso, sul territorio o in medicina d’emergenza. Come abbiamo già scritto, e come sostenuto da tempo da Blaivas, uno dei maestri di questa metodica, permette di riconoscere alcune situazioni in cui un approccio più aggressivo può essere determinante per il paziente: la più nota è senza dubbio il distacco retinico, ma non dobbiamo dimenticare che anche la normalità dell’ecografia oculare in paziente sintomatico può essere determinante perché ci permette di escludere alcune diagnosi imporanti e ci supporta nel nostro iter diagnostico.

Immagine Ecografica di embolia dell'arteria centrale retinica
Credo che concentrare la nostra attenzione anche su quello che accade dietro all’occhio, studiando la circolazione retinica, possa essere utile e, nel complesso, relativamente semplice: forse raggiungere competenze più raffinate nella valutazione doppler potrebbe aggiungere qualcosa, ma non nella pratica di pronto soccorso, dove vale la risposta si/no a domande nel complesso più semplici.
Da oggi, dopo la sorpresa provata nell’eseguire l’ecografia ad Emma, nel novero delle domande da porre all’ecografo penso si possa inserire anche quella sulla circolazione retinica. Non è una domanda difficile, dopotutto, e permette – se la risposta è affermativa – di attivare subito alcuni accertamenti immediati (l’ECG per ricercare una fibrillazione atriale), di ricercare eventuali foci emboligeni (con un doppler dei TSA, o un’ecocardiografia) e, in casi selezionati, ipotizzare una terapia endovascolare che potrebbe essere risolutiva.
Quindi, attendiamoci anche l’inatteso, e poniamoci sempre nuove domande, perché, come scrisse Abelardo “Il porsi costantemente dei problemi sta alla base della saggezza. Poiché attraverso il dubbio siamo portati all’indagine, e attraverso l’indagine arriviamo alla verità.”
Magari fosse sempre così…
Ringrazio la dottoressa Cristina Siniscalchi, la collega del reparto oculistico dell’Ospedale San Paolo, per le immagini fluoroangiografiche e tomografiche.
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6 Commenti

    1. Grazie mille! Ma la diagnosi è davvero semplice. Pochi giorni fa ho valutato un’altra perdita del visus improvvisa, anche questa secondaria ad embolia retinica, e l’immagine ecografica era la stessa. Per la sua semplicità d’esecuzione ritengo sia una metodica ecografica basilare.

  1. Alberto

    Ancora un esempio di perdita del visus repentina: quella che occorre nell’arterite a cellule giganti (di Horton). In questo caso, insieme al difetto visivo, peraltro presente in gran parte dei casi, si possono associare principalmente claudicatio mandibolare, cefalea (e/o dolore al cuoio capelluto) e febbre.
    All’esame ecografico non si vedranno emboli, ma puntando la sonda sull’arteria temporale si può spesso vedere il segno dell’alone (halo sign): attorno al lume centrale, di vedrà un alone scuro, segno di flogosi.

    1. Grazie della bella precisazione. In effetti, l’arterite di Horton è una diagnosi a cui non si pensa spesso e che può pertanto sfuggire, soprattutto nelle forma atipiche. E sapere che l’ecografia può aiutarci anche in questo caso, è decisamente importante. Io sono davvero convinto che la patologia oculare dovrà essere affrontata dai medici d’emergenza con l’aiuto dell’ecografo. Le informazioni che può fornire sono davvero molte, e l’abilità tecnica richiesta è davvero piccola se paragonata ad altri setting

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