giovedì 18 Aprile 2024

Ecografia per il controllo dei CVC. Una rivoluzione possibile

bubble1Facciamo un passo indietro e un piccolo ripasso. Un bel po’ di post fa, abbiamo affrontato, qui su Empills, la possibilità di controllare il posizionamento di un accesso venoso centrale direttamente al letto del malato, senza ricorrere alla radiografia del torace, sfruttando, ovviamente, l’ecografo.

LA TECNICA: è piuttosto semplice, e sfrutta il contrasto aereo delle microbolle in una ecografia con contrasto (o CEUS) isorisorse che può essere riprodotta in qualsiasi struttura.

Il mezzo di contrasto si ottiene miscelando 1 ml di aria con 9 ml di soluzione fisiologica. La miscelazione crea, appunto, delle microbolle che poi saranno visualizzate dall’ecografo. In realtà, la miscelazione in se è piuttosto instabile, a meno di non ricorrere ad un trucchetto, come indicato da un lettore di empills (dottor Luciano Restivo) in un commento al post precedente: si collegano due siringhe ad un rubinetto a tre vie, con la comunicazione aperta tra le due siringhe; una siringa viene riempita con 9 ml di soluzione fisiologica e l’altra con 1 ml di aria: dopodiché si aspira prima con una e poi con l’altra, esercitando la maggior forza possibile, diverse volte finché non si crea una miscelazione perfettamente micronizzata.

 

tecnica1 tecnica2

 

Dopo il posizionamento del catetere venoso centrale, si ottiene una scansione sottocostale in asse lungo delle 4 camere, una delle scansioni più semplici ed immediate anche per l’ecografista meno esperto,

 

asselungo

 

dopo di che si orienta la sonda con il punto di repere in alto per ottenere l’asse corto delle vene cave, visualizzando correttamente l’atrio destro; può essere utilizzata sia una sonda convex che una settoriale cardiaca (quest’ultima è comunque da preferire).

 

assecortosottocosta

 

A questo punto si effettua un bolo di 5 ml del mezzo di contrasto (4.5 ml di fisiologica e 0.5 ml di aria). Se il CVC è correttamente posizionato in atrio, immediatamente dopo il bolo, in atrio destro compare un flusso lineare di microbolle seguito poi da uno sciame, ben evidente rispetto alle immagini ottenute prima del bolo.

 

microbolle

 

In caso di risposta dubbia, può essere effettuato il secondo bolo di mezzo di contrasto, ma se ancora non si ottiene ancora una risposta sicura, la procedura deve essere sospesa.

Se il CVC non è correttamente posizionato, non si osserva lo sciame di microbolle, ma un flusso turbolento in atrio che compare qualche secondo dopo il bolo.

In linea di massima, l’ecografia permette talvolta di evidenziare la punta del catetere (come nel filmato seguente)

 

 

e le microbolle in questo caso potrebbero anche essere evitate (al limite, per ulteriore conferma, un bolo di 5 ml può essere utilizzato). Tuttavia, nella maggior parte dei casi, ciò non accade e le microbolle permettono di osservare il corretto posizionamento del catetere: nel video seguente è possibile riconoscere il punto di origine delle microbolle.

 

 

Il principale limite è costituito dalla tecnica d’esame: la scansione sottocostale cardiaca non è sempre visualizzabile. Nella nostra esperienza, tuttavia, anche la scansione apicale 4 camere (se garantisce l’adeguata visualizzazione dell’atrio destro) permette una valutazione del mezzo di contrasto.

 

 

Il sistema è sicuro, come dimostrato in alcuni recenti lavori: le dosi di aria “pericolose” sono ben superiori (ipotizzate in 3-5 ml/kg, o comunque 300-500 ml in dose singola infusi rapidamente), mentre le dosi utilizzate per le microbolle non superano 1 ml in totale, quantitativo che non supera gli alveoli polmonari.

Il post precedente si chiudeva con il consiglio di riservare la tecnica solo su pazienti molto critici e non trasportabili, avendo dalla propria solo un lavoro pubblicato nel 2010 dalla rivista Critical Care Medicine (Ultrasound localization of central vein catheter and detection of postprocedural pneumothorax: an alternative to chest radiography), e auspicando di condurre la metodica nell’alveo dell’EBM per poterla utilizzare con maggiore libertà. Inoltre, il lavoro del 2010 aveva un’impronta intensivistica, dove vigono tempistiche e problematiche differenti rispetto a quelle di un pronto soccorso.

Recentemente, l’American Journal of Emergency Medicine ha pubblicato “The bubble study: ultrasound confirmation of central venous catheter placement”, lavoro che dimostra la sicurezza ed i vantaggi (in termini di tempo) dell’ecografia rispetto all’rx toracico, non solo per il controllo di posizione del CVC, ma anche per escludere (o visualizzare) uno pneumotorace (per i quali l’ecografia presenta addirittura una sensibilità maggiore). Gli autori hanno effettuato uno studio prospettico osservazionale su pazienti di un dipartimento d’emergenza americano nei quali era stato posizionato un CVC: lo studio è stato effettuato su 46 pazienti, dimostrando come l’ecografia sia non solo efficace, ma anche nettamente più rapida (media di 5 minuti) rispetto all’esecuzione dell’rx toracico (media 28 minuti) e alla sua refertazione (media 294 minuti). L’ecografo permette, pertanto, di guidare il posizionamento del CVC, di controllarne la posizione e di controllare l’eventuale formazione di uno pneumotorace: per il paziente costituisce un notevole guadagno di tempo e per il medico un nettissimo incremento di sicurezza nell’esecuzione di una procedura.

Gli autori dello studio non utilizzano la CEUS, ossia le microbolle, ma basano l’identificazione della posizione del CVC osservando il flushing e la turbolenza indotte da un bolo rapido di 10 ml di soluzione salina, in grado di determinare ugualmente delle microbolle durante l’ecografia. Tuttavia, l’aggiunta di 1 ml di aria (da dividersi in due boli), a mio avviso aumenta l’ecogenicità dell’infusione (è un mezzo di contrasto a tutti gli effetti), migliorando la visualizzazione e riducendo pertanto il livello di dubbio dell’operatore, senza comportare alcun rischio per il paziente, come abbiamo visto.

Sebbene la metodica non abbia ancora ricevuto una solida “certificazione” EBM (che sarà difficile da ottenere, se si pensa che la Cochrane ha addirittura “cassato” l’ecografia EFAST, come abbiamo visto in un precedente post), è stato percorso un ulteriore piccolo passo in avanti, che permetterà una maggiore sua diffusione nelle realtà di pronto soccorso e di medicina d’emergenza, permettendo un notevole risparmio di tempo (con adeguata e comprovata sicurezza) nei pazienti più critici, che non avranno bisogno di una conferma strumentale tradizionale come l’rx toracico. Che resterà il gold standard, naturalmente, nei pazienti non critici per i quali avremo tutto il tempo di effettuare le procedure abituali: ma nel paziente in emergenza l’ecografo può realmente modificare una situazione.

Quindi un ulteriore passo che porterà l’ecografo ad affrancarsi dalla radiografia convenzionale, malgrado tutte le resistenza e le rimostranze dei tradizionalisti. Che arriveranno a ripetere la domanda del Re Luigi XVI alla notizia della presa della Bastiglia il 14 luglio 1789: “Ma è una sommossa?”.

Gli urgentisti potranno rispondere come il duca de La Rochefoucauld: “No, sire, è una rivoluzione”.

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Alessandro Riccardi
Alessandro Riccardi
Specialista in Medicina Interna, lavora presso la Medicina d’Emergenza – Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Savona. Appassionato di ecografia clinica, è istruttore per la SIMEU in questa disciplina, ed è responsabile della Struttura di Ecografia Clinica d’Urgenza . Fa parte della faculty SIMEU del corso Sedazione-Analgesia in Urgenza. @dott_riccardi

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