mercoledì 3 Marzo 2021

Ecografia pre-ospedaliera: presente o futuro prossimo?

 

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L’ ecografia rientra nelle molteplici competenze del medico d’urgenza, rappresentando uno strumento fondamentale (integrandosi e MAI sostituendosi ad un accurato esame obiettivo del paziente) per consentire di formulare una diagnosi precisa e mirata già nel setting pre-ospedaliero che, in altri tempi, poteva essere solo ipotizzata attraverso i parametri , il fonendoscopio e le nostre mani. Si tratta di una metodica di imaging che possiamo definire “ portable, non-invasive and that does not expose the patient to ionizing radiation”. I cosiddetti “healthcare providers” sono in tal modo in grado di ottenere numerose informazioni anatomiche, diagnostiche e funzionali relativamente ai pazienti in esame…il tutto in tempi ridotti e con basso dispendio energetico.

L’ecografia d’urgenza pre-ospedaliera viene praticata prevalentemente presso i servizi di emergenza territoriale e gli elisoccorso, non solo nord-americani , ma anche asiatici, australiani ed europei, rappresentando quella forma di ecografia d’avanguardia intesa come “Point of care”, ovvero ultrasuoni sfruttati in “real-time”, proprio sul luogo ove si presta il primo soccorso ed il paziente viene valutato (attraverso la valutazione primaria ABCDE e secondaria testa-piedi) e primariamente trattato (Point of Care).

Di qui il concetto innovativo, direi quasi rivoluzionario e non scevro di polemiche, di un management del paziente attraverso “ l’ eco-fonendoscopio”, che consente, come detto prima, di dare “uno sguardo rapido ma incisivo” alle strutture interne del corpo umano, spaziando dalle vene ai polmoni , dall’aorta al cuore, dall’addome al prodotto del concepimento (valutazione dell’attività fetale) già sulla scena stessa ove avviene il primo soccorso, rivelandosi di utilità fondamentale per un inizio gestionale immediato e mirato e per la più giusta destinazione di quel paziente da parte degli operatori sanitari nei servizi di emergenza extra-ospedalieri; la trasmissione delle immagini ecografiche a centri superiori di consulenza è stata descritta come un possibile vantaggio dell’ecografia pre-ospedaliera, rendendola realizzabile attraverso la rete Internet oppure le frequenze di ponti radio satellitari o terrestri.

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Ma perché tanto entusiasmo nei confronti di tale applicazione dell’ecografia?

Il tutto nasce dal fatto che questa metodica consente di rispondere a delle semplici domande per poter effettuare un inquadramento diagnostico differenziale delle principali patologie che interessano i vari organi e sistemi, che potrebbero altrimenti rimanere misconosciute sulla scena nell’immediato, condizionando, se non prontamente trattate, un esito infausto o una prognosi comunque negativa del nostro paziente. Basti pensare come la sua applicazione possa essere salvavita nell’arresto cardiaco, in quanto in grado di identificare delle cause reversibili come un’embolia polmonare, un tamponamento cardiaco o un pnx iperteso che richiedono un intervento repentino , oppure riconoscere rapidamente ed in modo estremamente semplice l’eziologia di una insufficienza respiratoria acuta attraverso uno “sguardo d’insieme”a cuore-vena cava-polmoni. L’ecografia pre-ospedaliera ha risvolto pratico anche nella valutazione dello stato volemico attraverso la “jugular venous pressure (JVP) e il diametro della vena cava inferiore, ma anche per il posizionamento del tubo endotracheale o di un catetere venoso centrale (procedure invasive “eco guidate”) e l’identificazione di fratture. Ultimamente, tuttavia, il maggiore utilizzo della ecografia pre-ospedaliera è la FAST (Focused Abdominal Sonography for trauma) e la valutazione della attività elettrica senza polso (PEA); basti pensare che nel trauma addominale gli ultrasuoni sono in grado di fornire informazioni con una specificità del 97.5-99% ed una sensibilità del 93-100%, portando ad una più rapida decisione circa la destinazione ospedaliera dell’ammalato (per esempio, nel caso di emoperitoneo, la sala operatoria più vicina grazie ad un pre-allertamento) che potrebbe essere diversa da quella altrimenti assegnata, in assenza di una ecografia mirata. Vero è che esiste anche il rovescio della medaglia…l’uso della ecografia ospedaliera potrebbe esitare, secondo alcuni Autori, in un ritardo nel raggiungimento dell’ospedale fino a 6 minuti…

In Francia, ma anche in Nord America, numerosi studi testimoniano, oltre la fattibilità e l’accuratezza della ecografia pre-ospedaliera, anche un outcome favorevole del malato critico proprio relativamente alla pronta pianificazione della sua destinazione (ospedale non solo più vicino, ma anche più adeguato per rispondere a quella determinata urgenza/emergenza) e in termini di attesa intraospedaliera (triage, diagnosi, monitoraggio e trattamento definitivo).

Quali sono i requisiti fondamentali della Pre-hospital emergengy ultrasound (PH-EUS)?

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Innanzitutto deve essere una bedside EUS, vale a dire eseguibile sul luogo di cura del paziente attraverso strumenti portatili e facilmente maneggevoli: deve essere metodica i cui dati acquisiti abbiano valore sotto il profilo diagnostico-terapeutico e gestionale, caratterizzata da una rapida curva di apprendimento sia della tecnica che della interpretazione dell’imaging, fruibile anche da non-radiologi (medici d’urgenza, intensivisti, chirurghi…) e, in casi selezionati, anche da personale infermieristico (ad esempio reperimento di accessi venosi periferici e non solo …)

Gli apparecchi ecografici disponibili ad oggi sul mercato, sempre più sofisticati e precisi, sono accomunati da molte caratteristiche: 1) innanzitutto la leggerezza, che oscilla tra 1,5 e 4 kg 2) sono dotati di sonda convex o microconvex a bassa frequenza (2,5-5 MHz) 3) sono relativamente economici 4) garantiscono una buona qualità dell’imaging; gli ecografi di ultimissima generazione hanno addirittura le dimensioni di un palmare, ma risultano altamente affidabili sotto il profilo diagnostico. Ancora più all’avanguardia è la HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) per il controllo di sanguinamenti attraverso il ruolo emostatico degli ultrasuoni, in grado cioè di cauterizzare direttamente il focolaio emorragico, coniugandosi così sia l’aspetto diagnostico che terapeutico della ecografia nel “trauma care” (ad esempio in caso di emoperitoneo o falde di sangue intrapleurico).

ecografo palmare

Facendo un po’ di riflessioni, ho voluto evidenziare VANTAGGI e SVANTAGGI della ecografia preospedaliera

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Vantaggi

1)      fornisce precise risposte (SI/NO) a domande semplici (c’è liquido endoaddominale? C’è un aneurisma? C’è versamento pericardico?)

2)      è una metodica semplice, con breve training per l’operatore non-radiologo (chirurgo, intensivista, urgentista…) che può acquisire competenze con alto grado di accuratezza diagnostica in tempi relativamente brevi.

3)      Ha l’obiettivo di incrementare efficacia ed efficienza nelle primissime fasi del soccorso

4)      Accelera diagnosi “in loco” con più rapida e specifica centralizzazione del paziente verso luoghi di cura appropriati, anche attraverso invio telematico delle immagini acquisite “sul campo”

Svantaggi

1)      Metodica operatore-dipendente (maggiore è il numero di esami eseguiti, migliore è la capacità diagnostica)

2)      Costi delle apparecchiature

3)      Costi nel “training

4)      Condizioni sfavorevoli per eseguire l’ecografia nel “point of care”: accessibilità fisica al paziente, spazi angusti, abitacolo elicottero/ambulanza, movimento dei mezzi di trasporto

5)      Preoccupazione circa un eventuale ritardo nel trasporto ospedaliero per ottenere le cure definitive

 In conclusione

Non credo che il fonendoscopio andrà in pensione e che il medico porterà al collo o in tasca solo un ecografo portatile. Vero è che via via  che le dimensioni di un ecografo continueranno a ridursi, di pari passo con un aumento della loro accuratezza, avvicinandosi sempre più a quella di dispositivi di maggiori dimensioni, gli ecografi portatili potranno diventare lo strumento principe nel pre-ospedaliero per decisioni e diagnosi rapide, in quanto in grado di fornire informazioni importanti, dettagliate e accurate che altrimenti non si riuscirebbero ad ottenere; inoltre, secondo la logica della “golden hour”,  il  fattore “tempo” gioca un ruolo fondamentale,  per cui la ecografia pre-ospedaliera potrebbe (il condizionale è d’obbligo) rappresentare un futuro neanche troppo lontano delle nostre realtà quotidiane. Come sempre, staremo a vedere…

vedremo...

 

 

Bibliografia

 

–          T, Marzi I: Prehospital ultrasound imaging improves management of abdominal trauma. Br J Surg 2006, 93 (2); 238-242

–          Hoyer HX, Vogl S, Schieman U, Haug A, Stolpe E, Michalski T: Prehospital ultrasound in emergency medicine: incidence, feasibility, indications and diagnoses. Eur J Emerg Med 2010, 17 (S): 254-259

–          Mazur SM, Pearce A, Alfred S, Goudie A, Sharley P: The F.A.S.T.E.R. trial focused assessment by sonography in trauma during emergency retrieval: a feasibility study. Injury 2008, 39 (5), 512-518

–          Brookie M et al: Acquisition and interpretation of focused diagnostic ultrasound images by ultrasound-naïve advanced paramedics: trialling a PHUS education programme. Emerg Med J 2011. 29(4); 322-326

–          Jorgensen H, Jensen CH, Dirks J: Does prehospital ultrasound improve treatment of the trauma patient? A systematic review. Eur. J Emerg Med 2010, 17(5); 702-707

–          Nelson B, Chason K; Use of ultrasound by emergency medical services: a review. Int J Emerg Med 2008, 1 (4) ; 253-259

–          Price DD, Wilson SR, Murphy TG: Trauma ultrasound feasibility during helicopter transport. Air Med J 2000, 19(4)-144-146

–          John Taylor et al: Use of prehospital ultrasound in North America: a survey of emergency medical services medical directors ; BMC Emergency Medicine 2014, 14:6

–          Prehospital trauma care, IRC, Di Sanson G.

–          Vaezy S, Zderic V, Haemorage control using high intensity focused ultrasound. Int J Hyperthermia, 2007 Mar; 23 (2), 203-11

Roberta Terribile
Specialista in Medicina Interna. Dirigente Medico presso la Medicina e Chirurgia d’accettazione e d’urgenza Ospedale Sant’Andrea, Vercelli. Appassionata di EGA, cardiologia, ultrasound… @RobyTerribile   + Roberta Terribile

13 Commenti

  1. Bene Roberta, bell’argomento; spero che nella tua area, questo sia già una realtà, come ognuno di noi desidererebbe per la propria area . Posso dirti che tutti i nostri medici del 118 provano molto interesse verso l’approccio clinico integrato dalla critical ultrasound, seguono i nostri corsi (anzi nella nostra scuola di ecografia d’urgenza Puglia uno dei docenti è medico del 118) e spesso, portando in pz in PS, si attardano per vedere il corrispettivo ecografico delle loro ipotesi diagnostica o per capire la logica della applicazione e/o della interpretazione delle immagini. Purtroppo ancora non sono in loro dotazione ecografi portatili e quindi non possiamo confrontarci con dati alla mano. Sicuramente non auspico, nella esecuzione pratica della critical ultrasound preospedaliera, una lettura delle immagini da parte di centri di integrazione a distanza, poiché è mia convinzione che la formazione ultrasonografica è requisito base per un emergentista, che la formazione seria e certificata si può ottenere, con impegno…tantissimo impegno, studio ed applicazione. Tutte le metodiche sono operatore-dipendente o meglio cultura-dipendente, manualità-dipendente, aggiornamento-dipendente, ma soprattutto etica-dipendente. Una mia curiosità: conosco la HIFU come metodica utile ma indaginosa, concepita come una sorta di trattamento loco regionale oncologico ma successivamente mutuato anche al trattamento di tumori benigni ed endometriosi; prevede un preliminare studio dell’area di interesse tramite RMN e successivamente una pratica, che avvalendosi di ultrasuoni (attenzione non della ecografia) che vengono emessi da un generatore ,in bagno d’acqua , focalizzano su un bersaglio puntato la energia meccanica che genera calore ad effetto citonecrotico. Non conosco assolutamente applicazioni e strumentazione applicata in medicina d’urgenza. Puoi darmi informazioni?

  2. Ottimo articolo(come sempre d’altronde),benchè sempre appassionato alle novità devo ammettere che il ruolo dell’Eco in urgenza (almeno alle nostre latitudini)lo vedo come ,purtroppo,la storia del ragazzino olandese e della diga,con la differenza che qui di buchi non ce n’è solo uno.Il fattore economico onestamente mi preoccupa poco,in ambito Piemonte abbiamo già scaraventato vagonate di denari in attrezzature che fanno polvere(Ortivus e videolaringo)questa sarebbe solo l’ennesimo gadget,mi preoccupa l’inserimento di una metodica validissima e utile(provata per un periodo di lavoro all’estero)in un contesto dove non solo non abbiamo la figura del medico d’urgenza sul territorio ma stiamo ,anche qui,tappando buchi con,pasasmela,quello che passa il convento in ambito di materiale umano.Quanti training faremmo?quanto realmente verebbe usato sul territorio?quanti cadrebbero nel “lato oscuro” ,a mio avviso ,dell’eco che porta a due strade orribili:
    1)lo faccio,non sono sicuro,ospedalizzo comunque verso un trauma center
    2)lo faccio,mi sento sicurissimo,ospedalizzo in ospedale periferico con tutte le problematiche se in effetti è qualcosa d’altro.
    Resto convinto che prima di approcciare queste novità dovremmo chiarire le basi che,per me,restano:chi esce sul territorio,che competenze ha,che ruolo ha.
    Questo è il nostro grande gap con gli altri e tutte queste interessanti new entry nel preospedaliero rischiano di restare delle cattedrali nel deserto se non le si inserisce in un contesto realmente normato,svilendo degli ottimi strumenti che possono ,nelle mani giuste,fare realmente la differenza per il nostro paziente.
    Saluti

  3. Ciao Daniele, ti ringrazio per essere intervenuto ed avere espresso la tua preziosa opinione.
    Ciao Paola, é forse passato un messaggio sbagliato sulla HIFU dovuto al fatto che é stata solo accennata marginalmente. É una metodica non ancora adoperata in urgenza perché é in fase sperimentale avanzata ancora soltanto un campo aereo-spaziale e militare( oltre che nei contesti da te giustamente citati),ma si auspica possa essere applicata presto anche nel nostro ambito e nello specifico nel “trauma care” per le circostanze descritte nel post

  4. Almeno qui in Piemonte molti medici del 118 dovrebbero cedere la licenza di tassista prima di pensare all’eco pre-ospedaliera…

  5. Io mi sono appena abilitato e ho fatto una tesi sull’ecografia del polmone in urgenza. Personalmente io potendo userei l’ecografo in ogni occasione, e inserirei subito gli ecografi portatili sulle ambulanze.

    Il problema secondo me è che se da un lato é semplicissimo riconoscere un versamento pleurico, un edema polmonare o un cuore ipocinetico come è comunque appena più complicato fare una FAST o vedere un’idronefrosi o una dilatazione delle vie biliari (parlo di cose grossolane e non di indagini approfondite, ovviamente) dall’altro lato trovo che spesso ci sia molta paura da parte del personale sanitario nel mettere mano a qualcosa che non è ritenuta di loro diretta competenza.

    Insomma manca secondo me un “ruolo” ben preciso del medico di emergenza, che a seconda dei casi e delle realtà in cui è inserito non si capisce bene se deve occuparsi di clinica, di traumi, di ecografia o di gestione dei pazienti critici. Io per dire sarei felicissimo di usare un ecografo tascabile su tutti i miei eventuali futuri pazienti, anche per chiarirmi un minimo meglio le idee a seconda dei casi. Ma come ha già detto qualcuno penso che il rischio è che rimanga uno strumento per lo più inutilizzato.

  6. Nella realtà toscana del 118 Pistoia l’ecografia pre-ospedaliera e’ una realtà, e’ usato quotidianamente già da circa 3 anni, grazie ad una donazione di un privato che ha regalato un ecografo portatile ad ognuna delle postazioni automedica del territorio ed i medici del 118 sono stati tutti formati per il suo utilizzo (anche i medici a convenzione e quindi con un contratto a scadenza).

  7. In Sicilia, con un progetto Regione Sicilia/cefpass, da tre anni formiamo medici dedicati all’emergenza che prestano servizio in ambulanza. Su 100 ambulanze medicalizzate sono presenti ecografi e sono stati formati gia’ circa 400 colleghi con risultati piu’ o meno soddisfacenti, che come x ogni metodica dipendono dalla volonta’ di proseguire nel training ed di approfondimento di quanto iniziato. Io personalmente ho avuto grandi soddisfazioni dall’approccio US clinico-integrato con risvolti importanti sul triage, trattamento e prognosi dei pazienti. Situazioni analoghe sono sicuramente presenti in Emilia-Romagna e Piemonte e probabilmente in altre regioni.

  8. Ciao,no per il PIemonte ti escludo tale situazione,mi lascio il dubbio della presenza dell’ecografo su un paio di basi di elisoccorso(forse Torino e un’altra),ma non sono sicuro lo abbiano ancora implementato nel servizio,sulle MSA nessun progetto regionale EcoFast.purtroppo (o per fortuna dipende molto dai casi)Sicuramente in Lombardia presente eco su elicottero e VLV.
    Saluti

    • Grazie x la risposta.. Mi riferivo al collega-amico M.Garrone che ai congressi porta sempre una ricca esperienza di casi (credo ) riferiti al Piemonte dove lavora. Riguardo Bologna ho certezza per esperienza diretta si specializzandi che hanno frequentato in quella citta’.

  9. Ciao a tutti,
    quando si parla di ecografia mi si accendono quei pochi neuroni che mi rimangono. Devo dire che il post mi è stato segnalato da una collega e questa volta non posso esimermi dal dire la mia soprattutto perchè l’argomento credo che possa sollevare spunti interessanti.
    Per prima cosa: apparecchi. Se pensate di fare le diagnosi che vengono riportate nel post con gli apparecchi miniaturizzati come da foto siete degli illusi. L’apparecchio minimo che vi permette di fare certe diagnosi sono i portatili della GE e vi voglio vedere spostarsi in ambulanza o in elicottero con un ecografo delle dimensioni di un grosso PC portatile. Voi mi direte: io l’esame lo faccio prima di partire. Bene: le automediche delle nostre città sono in PS nell’arco di pochi minuti. Ha senso fare un’eco toracica per vedere se ha linee B oppure no? Discutiamone.
    Visualizzazione immagini: ci sono studi (non li ho sottomano e sono soprattutto anglosassoni) che dimostrano come la luminosità e i movimenti dell’ambulanza rendono particolarmente complicato eseguire e interpretare gli esami. Posso assicurare che solo vedere lo sliding pleurico su un’ambulanza non è semplicissimo. E poi diciamocelo una volta per tutte: diagnosticare un pnx iperteso non è compito dell’ecografia ma della clinica. L’ecografia diagnostica un pnx semplice e per questo non ci mettiamo certo a mettere drenaggi in autostrada.
    Domanda: L’ecografia pre-ospedaliera serve NEL NOSTRO SERVIZIO 118 COME E’ ORGANIZZATO ORA?
    Risposta: non credo.
    E’ chiaro che l’ecografia vi fa fare diagnosi mirabolanti ma in un ambiente così particolare come il preospedaliero è davvero utile? Rispondete a questa domanda: l’automedica arriva su un incidente in autostrada su scontro tra auto. Se la FAST che fate dopo pochi minuti è negativa, questo vi permette di essere sicuri di portare il paziente in un ospedale perifierico? Se la vostra risposta è si credo che correrete dei grossi pericoli. In più la FAST nel pre-ospedaliero avrebbe senso se io riesco a vedere una falda liquida e il pazietne non transita in PS ma v direttamente in sala operatoria. Mi dite, in Italia, dove questo è possibile? (Siate onesti!!!!!!!!)
    L’unico articolo veramente interessante è quello che riguarda il lavoro dei paramedici americani sull’aneurisma dell’aorta addominale: ma il problema li è un altro visto che gli ospedali sono (per cosi dire) settoriali. Da noi tutto finisce nel solito “calderone” e quindi dove sarebbe l’utilità?
    Mi fermo qui (anche se ci sarebbero altre cose da dire) ma permettetemi di aggiungere due cose
    1) l’ecografia è una cosa talmente importante per il medico dell’emergenza che forse vediamo le cose con una prospettiva sbagliata. Non possiamo fare un copia-incolla per dire che se funziona da una parte deve funzionare ovunque. Basterebbe (il tono è ovviamente ironico) cambiare il sistema organizzativo dell’emergenza preospedaliera italiana per rendere l’ecografia un pò più utile al personale 118.
    2) molti dei commenti si soffermano sul lato formativo. Credete che si debba fare una formazione ad hoc per l’ecografia pre-ospedaliera? Mah…. Forse un versamento pleurico si vede diverso se è fuori o dentro l’ospedale, oppure una dilatazione dell’aorta ha bisogno di una scansione diversa?
    Saluti
    GD

  10. Sono medico 118 presso l’ASL BT ( Regione Puglia), ho in dotazione (nel senso che è un mio folle acquisto dopo incoraggianti ma dispendiosi corsi winfocus e simeu ) un mylabsat esaote con unica sonda convex . A fronte di un grandissimo entusiasmo creatosi nella fase formativa, non ho riscontrato un particolare interesse in chi ci dovrebbe formare e spronare verso l’utilizzo degli US in ambulanza ( vedasi ASL e Centrale Operativa). Detto ciò, la mia esperienza e la mia formazione rimangono “…cattedrali nel deserto|| “. Utilizzo l’eco nei traumatizzati e nella diagnostica differenziale dell’insufficienza respiratoria ( per dirla breve polmone secco o polmone bagnato , pnx versamenti..) . Ho poca esperienza in ecocuore ,aggravata dal fatto che utilizzo un unica sonda per tutto!! ). Francamente credo sia una grossa marcia in più nell’emergenza preospedaliera e non richieda una lunga formazione , necessità però di tanto entusiasmo …ci devi credere e ci devono credere anche le persone che ti circondano!! E’ un problema culturale …quanto investire sul 118?? Quanto noi del 118 crediamo nelle nostre capacità e possibilità??
    Vi ringrazio e abbraccio …con voi non mi sento solo..

  11. Complimenti per il bel post su un argomento molto attuale Roberta!
    Attualmente non faccio più territorio ma dove lavoravo fino a poco fa l’ecografo in ambulanza lo avevamo e lo usavamo quasi tutti con buoni risultati; nella realtà veneta questo presidio sta prendendo un discreto piede e vedo sempre più servizi 118 che cominciano ad interessarsene.
    Penso che un punto fondamentale sia avere ben chiaro quali sono gli obiettivi dell’eco sul territorio: non dev’essere un modo di fare diagnosi fine a casa del paziente, ma deve darmi degli input ben precisi che possano cambiare il trattamento o la destinazione del paziente. Paradossalmente credo che nel trauma la sua utilità sia relativamente limitata mentre può essere fondamentale nel paziente medico: se l’ospedale più vicino non ha chirurgia vascolare vedere in eco l’AAA può fare la differenza per il tuo paziente con la lombalgia pallido sudato freddo… per non parlare poi dell’arresto cardiaco in PEA, nel quale l’eco ti permette una vera ricerca delle cause correggibili, anche in ambiente preospedaliero!

    • Grazie a tutti quelli che sono intervenuti con i loro commenti, esprimendo opinioni, perplessità e le esperienze vissute nelle loro realtà quotidiane.
      Giacomo concordo esattamente con il tuo pensiero: l’eco FAST sul territorio dovrebbe essere intesa, come dici giustamente tu, col significato di un indirizzo verso la diagnosi, che si integra in modo imprescindibile alla clinica e può rivelarsi preziosa, intesa in questi termini, soprattutto nel paziente emodinamicamente instabile nelle fasi precoci del soccorso. È pur vero che il suo utilizzo non deve interferire o ritardare la valutazione e il trattamento primario iniziato su quel paziente, soprattutto nelle mani di chi non ha la giusta competenza.

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