“Doc, c’è un ragazzo con un dolore al testicolo insorto improvvisamente”.
Bene. Iniziamo a pensare a tutte le possibili diagnosi (varicocele, idrocele, orchite, eccetera eccetera), ma la nostra mente corre veloce all’unica diagnosi davvero temibile.
La torsione testicolare.
L’unica diagnosi, tra le patologie testicolari, che richiede un rapido riconoscimento ma soprattutto un altrettanto rapido trattamento per evitare conseguenze drammatiche per il paziente: il tasso di salvataggio del testicolo si riduce infatti progressivamente ora dopo ora (secondo molti autori, il tasso di salvataggio è prossimo al 100% se l’intervento giunge entro 3 ore dall’esordio dei sintomi, ma inizia a ridursi all’80-90% a 5 ore, 75% a 8 ore, 50-70% a 10 ore, 10-20% sopra le 10 h, raggiungendo lo 0% dopo 24h, a meno di torsione intermittente).
Il riconoscimento sicuro – la letteratura era piuttosto concorde – si basa quasi esclusivamente sull’esplorazione chirurgica: tuttavia, una mole crescente di lavori sta iniziando ad insinuare qualche dubbio. Un lavoro retrospettivo di un gruppo austriaco (su quasi 300 bambini ed adolescenti), confronta i risultati dell’ecografia preoperatoria con l’esplorazione chirurgica eseguita in tutti i pazienti con un sospetto clinico di torsione testicolare (Color Doppler Sonography Reliably Identifies Testicular Torsion in Boys, 2010): gli Autori hanno dimostrato da una parte l’assenza di criteri clinici affidabili per la diagnosi, e dall’altra una concordanza del 98% tra la diagnosi ecografica di torsione testicolare e la conferma operatoria. Nei due casi discordanti, nei quali l’ecografia non aveva riconosciuto la torsione, in realtà l’esame doppler aveva evidenziato solo la circolazione arteriosa e non quella venosa, che come vedremo successivamente non è un criterio sufficiente per escludere la torsione. In generale, nella loro casistica, gli autori hanno documentato la torsione testicolare nel 20.9% dei pazienti con dolore scrotale.
Quindi possiamo riconoscere l’ecografia come attendibile, oppure quella seppur minima percentuale di mancato riconoscimento ecografico ci deve preoccupare? Credo che un’alternativa sia possibile, come vedremo. Eppure, in molti testi l’ecografia non viene ancora riconosciuta come strumento sicuro per escludere una torsione testicolare.
Ma è davvero così?
La letteratura afferma la possibilità di falsi negativi ecografici, esclusivamente nelle primissime fase della torsione testicolare. La torsione del funicolo spermatico, infatti, compromette inizialmente soltanto la circolazione venosa, più sottile, e solo in una seconda fase compromette anche la circolazione arteriosa. Per tale motivo, l’identificazione di un flusso arterioso, se non si identifica anche il flusso venoso, non esclude la torsione in modo assoluto. L’esame deve essere condotto in modo accurato: l’esaminatore deve identificare con sicurezza sia il flusso venoso che quello arterioso, usando il color doppler, il doppler pulsato (PW) ed il power doppler (che aumenta di 5 volte la capacità di identificare il flusso, seppur perdendo la capacità di discriminare la direzionalità dello stesso) nei casi di dubbio. E l’esame deve essere condotto anche al testicolo controlaterale, per essere sicuri che non ci siano alterazioni (seppur minime) di flusso nel testicolo dolente. Si rimanda alla bella e completa review di Micheal Blaivas, citata in calce nelle fonti bibliografiche, per l’approfondimento sulla tecnica d’esame.
Bene, ma abbiamo tempo per tutto questo?
Il concetto fondamentale è: nel sospetto esplora. La torsione testicolare sospetta non dovrebbe essere inviata in sala ecografica perché ogni rallentamento ulteriore comporta un rischio per la salvaguardia del paziente. Forse in altre nazioni, spinte dai risarcimenti assicurativi, l’approccio è sicuramente più aggressivo. Nella nostra realtà può essere applicato un approccio analogo? L’urologo chiamato in reperibilità per uno scroto acuto davvero chiede di allertare la sala operatoria, oppure prende tempo chiedendo: “L’ecografia l’hai chiesta?”
Cerchiamo di valutare però la correttezza dell’approccio ecografico, perché dobbiamo scindere tra la capacità dello strumento di poter effettuare la diagnosi, e l’utilità per il clinico di avere una diagnosi strumentale in mano.
Per quanto riguarda il primo aspetto, abbiamo già visto che l’ecografia è in grado di identificare con ragionevole certezza la torsione testicolare, e che i falsi negativi sono legati per lo più ad errori di valutazione in quadri di vascolarizzazione parziale.
Ma per quanto concerne l’utilità dell’esame, credo che la questione possa risolversi nell’analisi del ruolo dell’ecografia clinica. E’ il medico che sta visitando il paziente che arriva a completare la valutazione con l’ecografia, senza alcun ritardo ne allungamento nella tempistica degli accertamenti. Il medico radiologo è più qualificato di noi nell’identificazione delle altre cause che possono sostenere un dolore testicolare, ma dobbiamo ragionare appunto in termini di tempo. Il medico di medicina d’emergenza visita il paziente, completa l’indagine con un’ecografia clinica focalizzata e chiude l’iter tirando le somme dell’intera valutazione: anamnesi, reperti obiettivi ed ecografia. Se l’esame non evidenzia flusso, le probabilità di una torsione sono molto alte; se l’esame è dubbio o normale (o così ci sembra), ci appoggiamo alla clinica e sulla base delle probabilità diagnostiche pretest, decidiamo il successivo percorso.
Se le probabilità pretest sono elevate (dolore scrotale acuto in soggetto giovane, senza altra causa evidente o probabile che possa giustificare il sintomo), anche se il nostro esame ecografico dimostra un flusso, non dovremmo esitare a contattare l’urologo per stabilire la necessità di una eventuale esplorazione chirurgica (il nostro paziente potrebbe rientrare in quel 2% di casi in cui l’ecografia non è di supporto).
Ma come comportarsi, invece, nei casi in cui abbiamo una bassa probabilità pretest? Nei casi in cui il paziente presenta altri sintomi (per esempio la febbre), nei quali la sintomatologia dura da più giorni, o in tutti i casi in cui è probabile ipotizzare un’altra causa?
Ricordiamoci che l’ecografo è (in molte realtà) accanto a noi: semplicemente rivalutiamo il paziente dopo un’ora (secondo Blaivas, dopo 30 minuti), e se la vascolarizzazione appare ancora normale e immodificata, le possibilità di una torsione testicolare diventano veramente remote.
httpvh://youtu.be/KLC-jfiPXYM
httpvh://youtu.be/Tl-KpVtGISk
httpvh://youtu.be/aNo4Up_awBM
Sicuramente l’ecografia tradizionale, richiesta al medico radiologo, può fornire informazioni più dettagliate in presenza di un’epididimite, di un varicocele, e così via, ma anche l’ecografista più esperto non può escludere con sicurezza una torsione testicolare, per i motivi che abbiamo visto in precedenza. E davvero riteniamo possibile poter richiedere al medico radiologo un nuovo esame nello stesso paziente a distanza di un’ora? E se anche fosse possibile, di quanto si allungherebbe la permanenza del paziente all’interno del DEA? Pensiamo allora ai vantaggi dal poter ripetere ad un paziente un esame non invasivo per poter fugare dei dubbi e aumentare la nostra sicurezza diagnostica: questa è l’ecografia clinica, che nell’ambito della medicina d’urgenza costituisce un elemento sicuramente rilevante ed in crescita.
Un recente lavoro di un gruppo italiano (US in the Assessment of Acute Scrotum), pubblicato da Critical Ultrasound Journal (il cui Chief Editor è proprio Micheal Blaivas, uno dei pionieri dell’ecografia in medicina d’urgenza, autore di numerosi lavori proprio sull’ecografia testicolare, già citato in precedenza), analizza retrospettivamente 164 ecografie eseguite per dolore scrotale. Gli autori descrivono un approccio sostanzialmente specialistico al problema (per esempio descrivono l’analisi ecografica del funicolo spermatico nella valutazione della torsione), ma concludono affermando che l’ecografia è uno strumento affidabile e sicuro nella valutazione dello scroto acuto. Nella loro casistica, gli autori hanno diagnosticato la torsione testicolare nell’8% dei pazienti che si sono presentati con dolore: è una percentuale minore rispetto a quanto evidenziato dagli autori austriaci nel lavoro riportato in precedenza, ma sicuramente le due casistiche non sono confrontabili, essendo la prima costituita esclusivamente da bambini ed adolescenti nei quali la patologia è indubbiamente più comune.
PER CONCLUDERE,
ritengo che del ruolo dell’ecografia nella valutazione dello scroto acuto si possa dire qualsiasi cosa: non credo che un lavoro che ne sostenga il ruolo possa essere sufficiente per dissipare tutti i dubbi di anni di pubblicazioni, così come non credo che i lavori che demonizzino l’ecografia tout court rispetto all’esplorazione chirurgica debbano essere considerati come verità assoluta. La verità, per utilizzare una frase fatta, sta nel mezzo, e abita nel buon senso del medico che visita il paziente. L’ecografia clinica non si sostituisce all’esame radiologico, ma deve essere uno strumento integrativo in grado di completare la valutazione clinica e per fornire delle risposte semplici in merito alla visualizzazione del flusso testicolare.
Sicuramente, è un esame che richiede una minima competenza tecnica, soprattutto per quanto riguarda il corretto settaggio delle impostazioni doppler perché il flusso testicolare è spesso di lieve intensità e può essere di difficile riconoscimento in caso di errata impostazione.
Senza dubbio, uno studio prospettico eseguito da medici d’emergenza per dimostrare le competenze (o i limiti) nell’applicare questa metodica potrebbe chiarire definitivamente il ruolo dell’ecografia clinica in emergenza per la gestione della torsione testicolare.
BIBLIOGRAFIA
Color Doppler sonography reliably identifies testicular torsion in boys – Waldert M, Klatte T, Schmidbauer J, Remzi M, Lackner J, Marberger M. Urology. 2010 May;75(5):1170-4.
US in the assessment of acute scrotum – D’Andrea A, Coppolino F, Cesarano E, Russo A, Cappabianca S, Genovese EA, Fonio P, Macarini L. Crit Ultrasound J. 2013 Jul 15;5 Suppl 1:S8.
Critical urologic skills and procedures in the emergency department – Ramos-Fernandez MR, Medero-Colon R, Mendez-Carreno L. Emerg Med Clin North Am. 2013 Feb;31(1):237-60.
Testicular ultrasound – Blaivas M, Brannam L. Emerg Med Clin North Am. 2004 Aug;22(3):723-48, ix.
