21
Apr
2020
12
ecografia toracica, covid-19

Ecografia toracica nella COVID-19

ecografia toracica, covid-19

Qual è il ruolo dell’ecografia toracica nella COVID-19?

Cosa dobbiamo aspettarci, e come dobbiamo inquadrare i risultati che ci mostra? Non voglio, ne posso, ripetere il bel post di Giuseppe Sfuncia, a cui rimando, ma soffermarmi solo su un aspetto.

Qual è il potere diagnostico dell’ecografia toracica nelle COVID-19?

La domanda non è scontata, e vuole affrontare la questione emersa in più riprese sui social, spesso tra medici d’emergenza o di medicina generale da una parte, e radiologi dall’altra.

Ripetiamo la domanda sul potere diagnostico dell’ecografia toracica nella COVID-19, soffermandoci su sensibilità e specificità.

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Piccola, ma necessaria, premessa: non possiamo ancora parlare di sensibilità e specificità per quanto riguarda la COVID-19 perché non esistono, ovviamente, studi dedicati a questo dato. Dobbiamo pertanto appoggiarci agli studi precedenti per quanto riguarda l’accuratezza diagnostica della metodica negli addensamenti e nelle patologie interstiziali.

Facciamo un piccolo ripasso, noioso ma necessario.

Cosa è la sensibilità?

  • la sensibilità di un test è la capacità di identificare i malati. Più un test è sensibile, e minore sarà il numero di persone malate che non sono identificate dal test (falsi negativi).

L’ecografia toracica è sensibile?

Sebbene non possa essere considerata sensibile come la TC toracica (che rimane il gold standard e questo è fuori da ogni discussione), l’ecografia toracica è molto più sensibile della radiografia toracica per gli addensamenti o le patologie interstiziali.

In sintesi, l’ecografia toracica, rispetto alla radiografia toracica, è in grado di identificare un numero maggiore di persone con una manifestazione toracica quando sono effettivamente malati.

ecografia toracica, covid-19

Una review con metanalisi, pubblicata su Critical Care Medicine nel 2018, ha evidenziato il seguente range di sensibilità:

  • per gli addensamenti: 22-40% per la radiografia toracica, 32-100% per l’ecografia toracica
  • per la patologia interstiziale: 42-100% per la radiografia toracica, 50-95% per l’ecografia toracica.

L’analisi è stata fatta su malati critici, quindi la sensibilità della radiografia può essere sottostimata. Molti però sono i lavori che riconoscono all’ecografia toracica una sensibilità in genere maggiore della radiografia.

Fin qui, non c’è nulla di nuovo.

Ma l’ecografia toracica è specifica?

Cosa è la specificità?

  • la specificità è la capacità di un test di identificare correttamente i sani. Un test è molto specifico se i risultati falsi positivi (ossia soggetti sani con un test positivo) sono molto rari.

In questo ambito, la partita tra radiografia toracica ed ecografia si fa più avvincente, perchè la radiografia toracica è molto specifica: se è negativa, è pressoché certo che il paziente non ha patologia polmonare.

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Il lavoro già citato indica valori di specificità superiori al 90% (e prossimi al 100% per la radiografia toracica) per entrambe le metodiche.

Dobbiamo sottolineare un punto molto importante: la sensibilità e la specificità di un test sono intrinseci alla metodica, e non sono influenzati dalla prevalenza (ovvero la diffusione) di una malattia.

Se eseguo una ecografia toracica a 1, 10, 100 o 1000 polmoniti, la sua sensibilità e la sua specificità rimangono le stesse.

Fatta questa premessa, possiamo porci un’ulteriore domanda.

L’ecografia toracica nella COVID-19 ci può fornire informazioni utili?

Eccome, perché abbiamo tenuto fuori dal discorso un elemento essenziale, questo sì influenzato dalla prevalenza di malattia.

Il valore di predittività diagnostica di un test.

Il Valore Predittivo Positivo di un esame risponde ad una semplicissima domanda: se il test (in questo caso l’ecografia toracica nella COVID-19) è positivo, quanto è probabile che il paziente abbia davvero la malattia?

ecografia toracica, covid-19

Il teorema di Bayes ci aiuta enormemente, perché calcola la probabilità che un test sia realmente positivo (e non un falso positivo) in relazione alla prevalenza della malattia.

In sintesi, più una malattia è comune, e più è probabile che il soggetto risultato positivo al test diagnostico sia effettivamente malato.

Facciamo un esempio:

se la polmonite interstiziale è rara, e l’ecografia è sensibile e specifica, riesce ad identificare i soggetti malati con discreta accuratezza, ma non mi può in alcun modo aiutare nell’eziologia. Il valore predittivo positivo della metodica sarà basso (vediamo dopo in dettaglio).

Ma prendiamo la situazione attuale, ovvero la pandemia causata dal SARS-CoV2: la COVID-19 causata dal virus si accompagna spesso a polmoniti interstiziali, e in un turno in pronto soccorso arrivi a vederne 5, 10, 20.

La domanda che poniamo all’ecografo è sostanzialmente una: il paziente ha o no una polmonite interstiziale?

ecografia toracica, covid-19

ma vista l’elevata frequenza di malattia, possiamo considerare un paziente con ecografia toracica alterata un paziente con COVID-19?

L’alta prevalenza della malattia rende molto alto il valore predittivo positivo dell’ecografia toracica nella COVID-19, e quindi rende assolutamente essenziale il ruolo della metodica nella prima valutazione dei pazienti.

Per capire meglio, dobbiamo mostrare alcuni numeri e fare un piccolo, ulteriore ripasso.

Prendiamo come esempio un test con sensibilità bassa (62%) e alta specificità (95%) e applichiamolo in tre situazioni in cui una malattia abbia una prevalenza del 10%, dell’1% e dello 0.1%.Il valore predittivo positivo si calcola così:

ecografia toracica,

E applichiamo i calcoli in tre differenti situazioni

sono dati del tutto ipotetici (estrapolati da un altro contesto) ma dimostrano come un test meno sensibile dell’ecografia toracica, in una situazione di alta prevalenza diagnostica, abbia un elevatissimo potere predittivo diagnostico.

Parlando di un test molto più sensibile, il suo potere predittivo positivo è assolutamente molto alto anche in condizioni di prevalenza intermedia, ma questo è un altro discorso.

Il punto è: al variare della prevalenza di una malattia, il potere predittivo diagnostico di un test aumenta……

lasciando del tutto invariate le caratteristiche intrinseche di sensibilità e specificità.


In conclusione, l’ecografia toracica nella COVID-19, proprio per l’alta prevalenza della malattia, ha un potere predittivo diagnostico di rule in fondamentale e incontrovertibile.

La TC toracica ovviamente rimane il gold standard (e chi lo nega?) ma questo non può cancellare gli ovvi vantaggi di una metodica utilizzabile al letto del malato, al domicilio, sul territorio, per identificare rapidamente i pazienti con COVID-19. Questo ruolo non è legato solo al potere diagnostico della metodica, ma anche alle leggi della probabilità e al teorema di Bayes.

Come possiamo utilizzare correttamente l’ecografia toracica nella COVID-19? 

Cito il Maestro Gino Soldati, ed un lavoro appena pubblicato, che indica questi ambiti:

  • il triage domiciliare e sul territorio (medico di medicina generale, o staff medici dedicati, o medici 118);
  • il triage diagnostico al Pronto Soccorso (per identificare già alla porta i pazienti sospetti, per non contaminare il percorso pulito, e per inquadrare i pazienti a rischio evolutivo);
  • gestione clinica del paziente: per identificare i casi a rischio maggiore;
  • monitoraggio clinico ed evolutivo.

Il tutto garantendo una sicurezza per gli operatori.

Se parlare di numeri e di leggi della probabilità ci può sembrare freddo e distante dalla nostra realtà lavorativa, ricordiamo quello che scriveva Pierre-Simon Laplace, che di matematica e statistica se ne intendeva (formulò il teorema di Bayes senza essere a conoscenza del lavoro di Bayes):

“La teoria della probabilità non è in fondo che il buon senso ridotto a calcolo: essa fa apprezzare con precisione ciò che gli spiriti giusti sentono per una sorta di istinto, senza che essi possano, sovente, rendersene conto.”

Il buon senso ci sta dicendo che l’ecografia toracica nella COVID-19 è fondamentale. La legge della probabilità lo conferma.

Vostro onore, non abbiamo altro da aggiungere.

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7 Commenti

  1. Giuseppe Sfuncia

    Come sempre è un piacere leggerti! Questo post spero chiarisca tante diatribe che si creano tra colleghi che fanno ecografie e quelli che visitano con l’ecografia. Il suono può davvero migliorare il nostro lavoro rendendolo più veloce ed accurato, importante però ricordare il ruolo della formazione ed evitare l’improvvisazione. Adesso rileggo il post e stampo un pò di copie da distribuire 😉 …

    1. Alessandro Riccardi

      grazie Giuseppe! In realtà, vedo questo post come un commento al tuo, sulla PoCUS. Ho cercato di dare un impronta di metodo per chiarire il ruolo della PoCUS nella diagnostica di questa patologia.

  2. Alberto Aldo Mariani

    Dispiace non aver assistito alla realizzazione del contenuto di questo bel post almeno nella nostra zona della Toscana.
    Per quanto riguarda il territorio, ma non solo, niente è stato fatto. L’impressione che lo stesso sia accaduto un pò ovunque.
    Quello che ha detto Soldati all’inizio del contagio è stato scritto, raccomandato ed era stata data disponibilità alla realizzazione di un progetto.
    L’impatto sarebbe stato enorme.
    Ho provato e provo molta tristezza nel considerare che niente di tutto questo è stato recepito.

    1. Alessandro Riccardi

      A me dispiace leggere questa nota di profondo rammarico da parte di un medico capace ed esperto di ecografia toracica come te. Devo dire che, se avevamo raggiunto conquiste, l’ecografia toracica durante questa fase – almeno in Italia – non ha ricevuto le dovute attenzioni. E leggere che non doveva essere utilizzata, che il gold standard era la TC, che non era codificata, riconosciuta, che avrebbe fatto danni, che non permetteva di sapere se l’interstiziopatia in un paziente febbrile in piena pandemia covid era effettivamente da covid o da qualche altra eziologia… beh tutto questo mi ha fatto arrabbiare e non poco. Vedere persone che su Facebook criticavano con asprezza e saccenza un professionista come Soldati (la cui carriera e la caratura scientifica sono motivi per dover garantire almeno il rispetto – sebbene chiunque dovrebbe fermarsi ed ascoltarlo e provare ad imparare) mi ha colpito, soprattutto perché sostenevano posizioni non “scientifiche”. Perchè la medicina è arte ma è anche scienza, e la scienza è metodo. Quindi il metodo ci suggerisce che una metodica sensibile, e specifica, come è l’ecografia toracica (dati ormai ampiamente dimostrati) in piena pandemia, ha un valore predittivo positivo innegabile e impagabile. Per questo ho scritto questo post, per cercare di mettere dei punti fermi….
      Grazie per questo commento

  3. Ciao, intanto grazie per il post che risulta molto chiaro!
    Vorrei aggiungere solo uno spunto, con l’ecografia mi è stato possibile in più di un’occasione bypassare una radiografia che si sarebbe rivelata inutile per passare eventualmente alla TC in quei pazienti con quadro dubbio di interstiziopatia-covid/scompensocardiaco.
    Una volta che ho la sonda in mano e che la clinica non è 100% chiara un occhiatina anche a cuore-cava a volte sposta l’ago della bilancia..una semplice radiografia non avrebbe potuto fare altrettanto.

    1. Alessandro Riccardi

      Grazie per il commento! Confermo quanto dici. Esperienza di questa notte! Quadro eco integrato di scompenso cardiaco, radiografia sospetta per covid… Niente panico, la tc ha confermato il quadro ecografico, e in effetti, quanto scrivi è sacrosanto

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