giovedì 13 Giugno 2024

Edema polmonare da riespansione

In Pronto Soccorso capita spesso di visitare pazienti con versamento pleurico.

Ovviamente il PS non è il setting ideale, in particolare per ragioni di tempo e possibilità di inviare tutti i campioni opportuni, per eseguire toracentesi esplorative. Un’eccezione può essere il sospetto empiema pleurico, dove una diagnosi precoce cambia l’iter terapeutico.

Riguardo invece le toracentesi evacuativa è necessario ovviamente valutare il quadro clinico del paziente e la sospetta eziologia del versamento. Necessario invece pungere versamenti pleurici massivi, in particolare se causano sbandieramento del mediastino.

Nel drenare versamenti imponenti bisogna però fare molta attenzione a una condizione clinica rara ma potenzialmente mortale: l’edema polmonare da riespansione, complicanza del trattamento dell’atelettasia polmonare, del versamento pleurico e dello pneumotorace.

Una storia che viene da lontano

La prima descrizione di tale fenomeno risale addirittura al 1853, in seguito a una toracentesi evacuativa di 3 litri. Da allora la casistica si è infoltita notevolmente, insieme agli studi sperimentali. Tuttavia la fisiopatologia non è del tutto nota, e trascende dagli obiettivi pratici di questo articolo.

Possiamo prevederlo?

Parzialmente sì. Sono riconosciuti come fattori di rischio per lo sviluppo di edema da riespansione:

  • Versamento pleurico presente da più di 72 ore, con collasso prolungato di ampie porzioni di polmone
  • Evacuazione singola di >1500 cc di liquido pleurico
  • Presenza di ipertensione polmonare
  • Insufficienza respiratoria
  • Insufficienza cardiaca

Terapia

La prima terapia è la prevenzione! Ma tuttavia sono descritti casi di edema polmonare da riespansione anche dopo drenaggio di volumi contenuti e dello pneumotorace.

La clinica può variare notevolmente: limitandosi al solo reperto radiologico fino alla grave insufficienza respiratoria con instabilità emodinamica. La terapia è sostanzialmente di supporto, pochi dati suggeriscono l’utilità della ventilazione a pressione positiva.

Il fratello buono: lo pneumotorace da mancata riespansione

Soprattutto nei pazienti oncologici con versamenti cronici il polmone diventa relativamente rigido e poco elastico. Di conseguenza lo svuotamento del cavo pleurico non assicura la ri-espansione del polmone, causando quindi una forma di pneumotorace non causata dalle lesione traumatica del parenchima. In una casistica su pazienti oncologici il 31% presentava uno pneumotorace post procedurale, in nessun caso iperteso. Nel 79% dei casi la risoluzione era completa, in due terzi dei casi entro 3 giorni

Concetto chiave

Drena massimo 1500-2000 cc al giorno, se possibile preferisci il posizionamento del drenaggio pleurico alla toracentesi estemporanea.

Bibliografia

  • Kernodle DS, DiRaimondo CR, Fulkerson WJ. Reexpansion pulmonary edema after pneumothorax. South Med J 1984;77:318-22.
  • Genofre et al. Expansion pulmonary edema. Updating • J. Pneumologia 29 (2) • Apr 2003
  • Chang et al. Pneumothorax After Small-Bore Catheter Placement for Malignant Pleural Effusions. AJR:166, May 1996
  • G Volpicelli et al. Edema polmonare monolaterale da riespansione trattato con la C-PAP. Emergency care journal. Giugno 2009

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Tommaso Grandi
Tommaso Grandi
Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza Campus Bio-Medico di Roma - Specialista in Medicina d'Emergenza-Urgenza @TommasoGrandi84

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