In Pronto Soccorso capita spesso di visitare pazienti con versamento pleurico.
Ovviamente il PS non è il setting ideale, in particolare per ragioni di tempo e possibilità di inviare tutti i campioni opportuni, per eseguire toracentesi esplorative. Un’eccezione può essere il sospetto empiema pleurico, dove una diagnosi precoce cambia l’iter terapeutico.
Riguardo invece le toracentesi evacuativa è necessario ovviamente valutare il quadro clinico del paziente e la sospetta eziologia del versamento. Necessario invece pungere versamenti pleurici massivi, in particolare se causano sbandieramento del mediastino.
Nel drenare versamenti imponenti bisogna però fare molta attenzione a una condizione clinica rara ma potenzialmente mortale: l’edema polmonare da riespansione, complicanza del trattamento dell’atelettasia polmonare, del versamento pleurico e dello pneumotorace.
Una storia che viene da lontano
La prima descrizione di tale fenomeno risale addirittura al 1853, in seguito a una toracentesi evacuativa di 3 litri. Da allora la casistica si è infoltita notevolmente, insieme agli studi sperimentali. Tuttavia la fisiopatologia non è del tutto nota, e trascende dagli obiettivi pratici di questo articolo.
Possiamo prevederlo?
Parzialmente sì. Sono riconosciuti come fattori di rischio per lo sviluppo di edema da riespansione:
- Versamento pleurico presente da più di 72 ore, con collasso prolungato di ampie porzioni di polmone
- Evacuazione singola di >1500 cc di liquido pleurico
- Presenza di ipertensione polmonare
- Insufficienza respiratoria
- Insufficienza cardiaca
Terapia
La prima terapia è la prevenzione! Ma tuttavia sono descritti casi di edema polmonare da riespansione anche dopo drenaggio di volumi contenuti e dello pneumotorace.
La clinica può variare notevolmente: limitandosi al solo reperto radiologico fino alla grave insufficienza respiratoria con instabilità emodinamica. La terapia è sostanzialmente di supporto, pochi dati suggeriscono l’utilità della ventilazione a pressione positiva.
Il fratello buono: lo pneumotorace da mancata riespansione
Soprattutto nei pazienti oncologici con versamenti cronici il polmone diventa relativamente rigido e poco elastico. Di conseguenza lo svuotamento del cavo pleurico non assicura la ri-espansione del polmone, causando quindi una forma di pneumotorace non causata dalle lesione traumatica del parenchima. In una casistica su pazienti oncologici il 31% presentava uno pneumotorace post procedurale, in nessun caso iperteso. Nel 79% dei casi la risoluzione era completa, in due terzi dei casi entro 3 giorni
Concetto chiave
Drena massimo 1500-2000 cc al giorno, se possibile preferisci il posizionamento del drenaggio pleurico alla toracentesi estemporanea.
Bibliografia
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- Genofre et al. Expansion pulmonary edema. Updating • J. Pneumologia 29 (2) • Apr 2003
- Chang et al. Pneumothorax After Small-Bore Catheter Placement for Malignant Pleural Effusions. AJR:166, May 1996
- G Volpicelli et al. Edema polmonare monolaterale da riespansione trattato con la C-PAP. Emergency care journal. Giugno 2009
