sabato 23 Ottobre 2021

eFAST-PS: proposta eretica?

eFAST è il protocollo POCUS più famoso ed esclusivo nell’approccio al paziente politraumatizzato. Il suo ruolo è fare un rapido “rule in” di pazienti instabili per poterli immediatamente identificare e trattare .

Ricordo un bel post di Alessandro Riccardi,  L’ecografia FAST nel trauma… ovvio, no? quando citando il terzo scenario del paziente instabile con eFAST negativa diceva “In un paziente fortemente instabile, in caso di lesioni epatiche, spleniche o intestinali, dobbiamo aspettarci con assoluta sicurezza un discreto versamento addominale; in assenza di versamento, possiamo allora ricercare altrove la causa dell’instabilità del nostro paziente….” Cosa possiamo aggiungere al nostro EFAST? Aggiungiamo un “PS” Pubic Symphysis!

Eresia?

Uno dei limiti di eFAST è quello di non poter identificare ad esempio pazienti con emorragia retroperitoneale associata a trauma pelvico. La misurazione dell’ampiezza della PS permette di identificare tali pazienti , come fare? Ovvio, basta poggiare la sonda ed estendere ulteriormente  il nostro eFAST in un eFAST-PS!

Avevo già accennato qualcosa in un mio vecchio post  eFAST e il Mito del Morison…    Nella scansione della pelvi Bauman ha suggerito l’applicazione del FAST-PS ovvero valutazione delle Pubic Symphysis, come strumento per identificare le disastrose “fratture a libro aperto del bacino” ( Ultrasonographic determination of pubic symphyseal widening in trauma: the FAST-PS study JEmerg Med. 2011 May;40(5):528-33 ). Si tratta di una pubblicazione con pochi casi 23 ma la procedura è veloce, semplice ed accurata con 100% sensibilità e specificità se si pone il cut-off >25mm della diastasi della sinfisi pubica valutata in eco.

TECNICA

Gli Autori consigliano una sonda ad elevata frequenza quindi una lineare che si poggia in ipogastrio (scansione pelvica) e con dei movimenti dobbiamo “tiltare” la sonda fino ad ottenere l’immagine della sinfisi pubica (vedi img). L’immagine ecografica della sinfisi viene visualizzata come due linee curve che rappresentano la superficie anteriore dell’osso pubico, girando parallelamente nello spazio sinfisario, dove può essere misurata la larghezza.

tecnica eFAST-PS

Il cut-off di normalita in un adulto è un diametro trasverso della sinfisi pubica <25mm.  

Una Diastasi pubica > 25mm  è indice di una frattura APC-2, frattura verticale di uno o più rami pubici  con diastasi anteriore dell’articolazione sacroiliaca che comporta una lesione dei legamenti sacro-spinoso, sacro-tuberoso, sacro-iliaco anteriore  che è associata ad un rischio più elevato di rottura dei vasi pelvici .

Eco frattura open bacino
doi:10.1016/j.jemermed.2009.08.041

Diastasi sinfisi pubica=frattura…

Nel paziente con trauma, un riscontro di una diastasi della sinfisi pubica è indicativa di una frattura pelvica a libro aperto e quindi alto rischio di sanguinamento retroperitoneale. Questo tipo di frattura è denominata APC-2 secondo la classificazione  di Young and Burgess

classificazione fratture bacino
traumainternational.co.in/classification-pelvis-aetabulum-injuries

Riflessioni….

L’obiettività del bacino nei pazienti instabili viene fatta nella “primary survey” con la classica Rx bacino insieme all’inossidabile Rx torace; esami realizzati in ambiente intraospedaliero e solitamente già con pazienti che indossano un pelvic binder che viene a volte utilizzata “alla cieca” ( falsi negativi). Un obiettività precoce in pre hospital visualizzando con POCUS dei potenziali pazienti con APC-2 può permettere una adeguata centralizzazione e allertare adeguate risorse in strutture che non dispongono di un Trauma Team.

Una eFAST-PS extraospedaliera potrebbe essere utile per anticipare i tempi del posizionamento di “pelvic binder” nel paziente instabile con negatività di free fluid alla eFAST e quindi corretta destinazione HUB?

eFAST-PS permette di inquadrare precocemente i pazienti emodinamicamente instabili … shock neurogeno versus emorragia retroperitoneale?

Vostre esperienze? è una proposta eretica aggiungere un “PS” alla nostra vecchia eFAST?

piccola altra riflessione: eFAST NON VUOL DIRE EcoFAST!!!!! ma Extended focused assessment with sonography for trauma …..

ecoFAST è sbagliato!!!
Giuseppe Sfuncia
Dirigente medico PS e SUEM118 'Ospedale Civile di Venezia. Il mio Superpotere è "Vedere con il Suono", non sono un "ecografista" ma mi identifico come un "POCUSista" molto curioso... @Revivan75

10 Commenti

  1. Bella proposta.
    Non tutte le fratture di Bacino che danno instabilità emodinamica hanno però un meccanismo “open book” e quindi un segno ecografico positivo per diastasi. Viceversa non tutte le fratture con “open book” sono instabili dal punto di vista emodinamico.
    Favorevole all’ecografia a 360°, ma prima al solito viene la clinica: presenza o assenza di shock, esame obiettivo positivo per lesioni pelviche evidenti all’ispezione (ematomi, lacerazioni, asimmetrie) associati alla EFAST positiva/negativa.
    Quindi ben venga la valutazione della “PS – Pubic Symphysis”, ma se ho in preH paziente in shock, con EFAST negativa e/o segni di sospetta lesione di bacino metterei sempre binder pelvico e centralizzerei sempre verso centro traumi dotato di angiografia interventistica H24. Una volta in PS, nel paziente instabile, farei sempre EFAST ma anche sempre Rx del Bacino e/o Tc total-body con mdc (dipende dai tempi), indipendentemente dal risultato della ecografia della PS.
    In sintesi se EFAST in mi dice se c’è versamento (Si/NO) in addome, pleura, pericardio, se c’è sliding o meno, la ecografia della PS non mi esclude che ci sia o meno frattura di bacino; ovvero valore predittivo positivo molto alto (se c’è diastasi c’è frattura), ma negativo molto basso (se diastasi non c’è, la frattura, anche complessa del bacino può comunque essere presente!).
    Grazie come al solito per l’opportunità di confronto.

    • Ciao Carlo, grazie per il tuo commento, la tua esperienza nel paziente politraumatizzato è immensa e leggerti mi ha fatto davvero piacere. Ne approfitto, per ricordare sempre che POCUS rappresenta SOLO un completamento del nostro esame clinico quindi se realizzata in maniera isolata non contestualizzata in un quadro clinico perde la sua efficacia e soprattutto ci fa perdere tempo prezioso. L’idea “eretica” di proporre una valutazione della PS nasce anche perchè leggo ancora in qualche verbale un approccio semiologico di “bacino stabile” con la manovra di apertura e chiusura del bacino (scarsa sens e spec! oltre potenziale peggioramento di sanguinamento)… altra riflessione, POCUS acquista enorme potenziale diagnostico proprio in realtà territoriali “povere di risorse” quindi anche una banale osservazione di una diastasi della sinfisi pubica potrebbe rivoluzionare l’approccio al paziente. Il binder pelvico dovrebbe essere considerato un “trattamento terapeutico” e non un routinario dispositivo di immobilizzazione. Il posizionamento del binder pelvico solo se il paziente è emodinamicamente instabile e il meccanismo di lesione è suggestivo di lesione pelvica? se vedi un diastasi della PS ma il paziente è ancora emodinamicamente stabile il binder pelvico lo posizioneresti? altro caso Pz con emodinamica stabile e un GCS normale posso non posizionarlo anche se vedo in eco una distasi PS? insomma disporre un un “terzo occhio” nella obiettività dei potenziali traumi del bacino potrebbe migliorare il nostro approccio al paziente ?
      Nuovamente grazie Carlo per le tue preziose osservazioni!

      • Ciao Giuseppe, penso che il pelvic binder sia uno strumento fondamentale nella fase di “Resuscitation” (C) e non uno strumento di ortesi. Ha un ruolo nel paziente instabile o con segni di ipoperfusione (anche occulti e solo microcircolatori), per ridurre (non arrestare) il sanguinamento a bassa pressione (ossa, legamenti, plessi venosi) della pelvi riducendone il volume (es. nel caso di fratture con meccanismo open book) e/o “immobilizzando” le ossa del bacino in tutte le tipologie di fratture. Se il paziente ha un open book ma è stabile, non credo nel suo ruolo profilattico sulla riduzione del sanguinamento. Se un bacino è rotto deve essere riparato da un ortopedico se c’è indicazione con osteosintesi esterna o interna (quest’ultima improbabile in emergenza); se l’emorragia non si controlla con la chiusura/stabilizzazione dell’anello pelvico gli step successivi sono angiografia/embolizzazione, packing pre-peritoneale o REBOA se il paziente non arriverebbe alla prima. Il posizionamento di un binder è un intervento provvisorio, esiste rischio concreto di decubito e deve essere rimosso il prima possibile. Grazie a te per il grande lavoro di competente diffusione!

  2. Bellissimo articolo! Mi piace guardare sempre la sinfisi pubica nel trauma e, oltre alla diastasi, trovo che anche l’asimmetria rispetto alla linea mediana dia un sacco di informazioni.

    • Grazie per il commento , si in realtà potresti anche valutare le fratture “vertical shear” utilizzando una sonda convex che ti permette una migliore panoramicità.

  3. ma nel momento che la A di FAST da Abdominal è diventata Assessment, non sarebbe opportuno togliere la E e non aggiungere altro. Eventualmente specificare all’ interno del protocollo scansioni e obbiettivi?

    • Grazie Luigi per il tuo commento. La FAST è la mamma di POCUS, è la pietra miliare dell’ecografia clinica , tutti i suoi abbellimenti possono risultare solo estetica ma personalmente credo che i protocolli servono per formare uno schema mentale corretto poi li plasmi in base al tuo modo di lavorare . Io ad esempio faccio spesso un mix tra EFAST-RUSH-Search8Es … personalizzare un approccio sonografico clinico rispettando EBM 😉

  4. Concordo su POCUS-PS e PELVIC BINDER. Anche il REBOA dovrebbe far parte della dotazione strumentale e culturale degli urgentisti.
    La gestione dei traumi complessi del bacino necessita di un approccio multidisciplinare, sia per DAMAGE CONTROL, che per trattamenti definitivi.
    È sempre un piacere leggere i Vostri commenti.

    Cari saluti.

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