Elementare Watson: è una questione di “Calcio”!

Di Lucia Pizzuto Antinoro e Imma Andria Mecau Ospedale Maria Vittoria Torino

Durante uno dei soliti caotici turni nel nostro DEA giungeva l’ennesimo paziente da “camera d’attesa MMG” con sintomi abbastanza comuni: dolore addominale epigastrico e al fianco sinistro da almeno due giorni associato ad emesi.

Eravamo indecisi se utilizzare il nostro fonendoscopio a mò di scudiscio per invitare il povero malcapitato verso altri lidi o utilizzare tutti “gli strumentopoli” a nostra disposizione: prelievo venoso e le immancabili 3 E=> EGA, ECG ed EcoPoCUS a mò di lente di ingrandimento alla ricerca della soluzione dell’enigma.

Di solito, nei pochi minuti che intercorrono prima dell’arrivo in sala visita del paziente, inevitabilmente, inizi a pensare alle cause che possono nascondersi dietro ai dati trascritti in triage: dolore al fianco sinistro? Sarà la solita colica renale! E il dolore epigastrico? Che correlazione avrebbero tra di loro? Sarà una conseguenza del vomito?

ll signor C. S. di anni 55 ci raccontava la sua storia con dovizia di particolari: da due giorni lamentava dolore addominale diffuso, maggiormente localizzato al fianco sinistro, irradiato in epigastrio e associato a nausea e vomito che si accentuava quando provava ad alimentarsi.

Negava di aver avuto febbre negli ultimi giorni, mentre riferiva in passato un episodio di colica renale destra con riscontro di microlitiasi. Per il resto l’anamnesi patologica risultava muta e non assumeva terapia in cronico.

Parametri stabili, apiretico… e anche l’esame obiettivo ci forniva pochi indizi: alla palpazione dell’addome solo modesta dolorabilità in fianco sinistro ed in epigastrio. Tutto il resto apparentemente di norma, ma cute e mucose erano visibilmente disidratate.

A questo punto chiediamo aiuto ai mitici”3”

EGA

Richiediamo un EGA per controllare eventuali disionie e, mentre leggevamo con attenzione i vari numerini di quel foglietto di carta termica, che in altri contesti potrebbe sembrare un banalissimo scontrino, un valore salta ai nostri occhi: 2.2 mmol/L di Calcio!

Ipercalcemia: segni e sintomi

Ci troviamo di fronte ad una condizione di ipercalcemia, tra cui segni e sintomi troviamo anche la nefrolitiasi, riferita dal paziente come probabile colica renale.

Chiamiamo, quindi, in causa il nostro amico fidato ecografo per valutare se si tratti effettivamente di una colica renale: non si osservavano dilatazioni delle vie urinarie, non si evidenziavano calcoli!

Iniziamo a lavorare a ritroso alla ricerca di…

Altri segni da poter correlare all’ipercalcemia

Andiamo a ricontrollare l’ECG, che avevamo refertato pochi minuti prima: ECG nella norma, non accorciamento del QT, non allungamento del PR.

Il nostro paziente non presentava né alterazioni del sensorio nè alterazioni neuromuscolari.

Riferiva solamente un’aspecifica astenia e sintomi gastroenterici, tra cui emesi e quel fastidio in epigastrio che gli impediva di mandare giù del cibo e che lo limitava a tal punto da recarsi in pronto soccorso.

In attesa degli altri esami ematochimici decidiamo di iniziare terapia endovenosa con fluidi e Inibitori di Pompa Protonica e.v. per l’epigastralgia (ulcera peptica secondaria?).

Finalmente, arrivano i risultati degli esami ematochimici: creatinina 2.41 mg/dL e Calcio 18 mg/dL:  siamo di fronte a un’insufficienza renale acuta da ipercalcemia severa!

Domande

Da specializzanda ai primi anni e ancora inesperta e con tante domande nella testa mi sono chiesta: che correlazione c’è tra l’ipercalcemia e i sintomi gastrointestinali del nostro paziente?

L’ipercalcemia può dare una coorte di sintomi correlati a diversi apparati in particolare a quello renale, cardiaco e nervoso, ma coinvolge anche l’apparato gastrointestinale!

Tra questi quest’ultimi ricordiamo: nausea, vomito ed epigastralgia. Senza ombra di dubbio si tratta di sintomi abbastanza comuni legati a diagnosi molto più ovvie, ma in questo caso era la meno ovvia…

Ci rendemmo conto che la nostra indagine aveva subito una deviazione, cominciammo a guardare il paziente da un altro punto vista e, riavvolgendo nella mente il nastro della visita, ci siamo posti una fondamentale domanda: qual è la causa dell’ipercalcemia del signor C.S.?

La nostra indagine era ancora in corso: quale verdetto dare al nostro paziente? E soprattutto quale cura appropriata?

Ipercalcemia: fisiopatologia

L’ipercalcemia si manifesta nel momento in cui l’ingresso di calcio nel circolo periferico supera la sua escrezione nelle urine e/o il deposito nel tessuto osseo. Tale condizione può essere determinata da un eccessivo riassorbimento dal tessuto osseo e/o incrementato riassorbimento gastrointestinale o ridotta escrezione renale. In alcune condizioni patologiche più di un meccanismo eziopatogenetico risulta coinvolto, ad esempio: l’ipervitaminosi D incrementa sia l’assorbimento gastrointestinale di calcio che il rilascio da parte del tessuto osseo. Invece, nell’iperparatiroidismo primario si verifica sia un aumentato rilascio osseo, che riassorbimento tubulare renale ed incremento della sintesi renale di calcitriolo.

Tra tutte le cause di ipercalcemia l’iperparatiroidismo primario e le forme secondarie a patologia tumorale maligna sono quelle maggiormente riscontrate determinando insieme più del 90% dei casi.

Nell’iperparatiroidismo primario l’ipercalcemia è determinata dall’azione dell’ormone paratormone (PTH): 1) sugli osteoclasti determinando riassorbimento osseo con rilascio di calcio in circolo; 2) a livello gastrointestinale con aumentato riassorbimento di calcio; 3) a livello renale con incremento sia del riassorbimento tubulare di calcio che della sintesi di calcitriolo. La causa più frequente di iperparatiroidismo è rappresentata dall’adenoma paratiroideo. In tale situazione i livelli sierici di calcemia risultano elevati con valori solitamente di circa 11 mg/dl o 2.75 mmol/l.

Invece, l’iperparatiroidismo secondario e terziario, oltre che associarsi a malattia renale cronica (non riferita nel nostro paziente), presenta valori di calcemia, sia sierica che di calcio ionizzato, ridotti/normali o solo lievemente aumentati e risulta determinata da una iperplasia diffusa delle paratiroidi e, solo nei casi di malattia renale avanzata, può associarsi a sviluppo di adenoma delle paratiroidi con produzione autonoma di PTH.

Per quanto riguarda invece lo spettro delle patologie maligne, il secondo grande capitolo, risulta alquanto ampio e di gran lunga difficile da gestire sia da un punto di vista diagnostico con i nostri “PoCUS strumentopoli”, che emotivamente in DEA.

Le patologie tumorali maligne responsabili di ipercalcemia, sia tumori solidi che neoplasie ematologiche (leucemie, mieloma multiplo…) presentano generalmente valori di calcemia molto elevati, ancor più dell’iperparatiroidismo: al di sopra di 13 mg/dL (3.25 mmol/L).

Ricordiamo rapidamente le altre cause di ipercalcemia: l’ipervitaminosi D e A, aumentato introito di calcio, tireotossicosi.

A questo punto, nel tentativo di capirci qualcosa di più del nostro signor C.S., una serie di domande si ponevano spontaneamente sul nostro percorso diagnostico:

Il PTH sarà alto? E la Vitamina D3? E il TSH?

Quindi per poter proseguire nella disamina diagnostica abbiamo dovuto fare una eccezione alla regola e richiedere il dosaggio del PTH, VitD, TSH.

Ma nel frattempo cosa potevamo fare? Si tratta di un’ipercalcemia severa a rischio di eventi fatali (aritmie, arresto cardiaco), nonostante la paradossale stabilità clinica del nostro signor C.S.

L’obiettivo primario è stato ridurre la concentrazione di Calcio sierico, incrementando l’escrezione urinaria con idratazione e diuretici.

ECOGRAFIA

Intanto, attendendo il valore di PTH, decidiamo di utilizzare l’arma segreta e chiediamo aiuto al nostro “strumentopolo” preferito l’ecografo:

A livello del polo inferiore della tiroide notiamo una formazione ipoecogena nodulare, solida, a margini netti e lobulati ad ecostruttura disomogenea, di dimensione 3 x 2 cm, con presenza di polo vascolare. Sembrerebbe che abbiamo trovato la causa!

Si trattava di una Paratiroide nettamente ingrandita.

Nel frattempo, arrivano i risultati degli esami richiesti: PTH 1887 pg/ml!

Iperparatiroidismo primario senza ombra di dubbio!

Nonostante l’ipercalcemia severa, il nostro signor C.S. manteneva un livello di Fosforemia, VitD e TSH nei limiti.

A quel punto i pezzi del puzzle sembrava si stessero posizionando al posto giusto, bisognava passare la palla all’endocrinologo e al chirurgo e lasciare il nostro caro signor C.S nelle loro mani.

Noi però non ci siamo dimenticati di lui così in fretta, abbiamo seguito il suo iter diagnostico-terapeutico fuori dalle mura del DEA.

Due giorni dopo il paziente è stato sottoposto ad intervento di paratiroidectomia con asportazione di una massa bilobata a margini netti del diametro longitudinale di 6 cm.

Subito dopo l’intervento i suoi livelli di PTH sono scesi drasticamente (PTH 12 pg/ml) con progressivo ritorno in range di normalità nei giorni successivi. Anche il Calcio e la creatinina sono tornati ai valori normali dopo soli quattro giorni dall’intervento.

Fortunatamente anche l’esame istologico ha dato buone notizie: si trattava di un adenoma paratiroideo.

Sicuramente l’utilizzo di poche armi diagnostiche ha permesso, non solo di risparmiare inutili accertamenti laboratoristici e strumentali ipercostosi ma anche di guadagnare tempo per il nostro paziente…

N.B: ogni riferimento alla “Casa di Topolino” non è meramente casuale…le giovani e meno giovani mamme comprenderanno!

BIBLIOGRAFIA:

Up to Date

Bruno Tartaglino, Francesca Bosco: Medicina d’Urgenza  Clinica e Farmaci

Fernando Schiraldi, Giovanna Guiotto: Equilibrio acido-base. Ossigeno. Fluidi & elettroliti