Marco
Marco lavora come cameriere, è divorziato da nove anni ma ha una figlia piccola ed una compagna nella sua nuova vita. Sono queste le prime informazioni che leggo sulla sua storia clinica che mi fanno sorridere ed anche riflettere.
L’anamnesi sociale, a mio parere, può diventare percorso, motivo e ragione di una determinata intensità di cure; ma la paternità, una storia di amore finito ed una nuova iniziata sono spinte motivazionali a fornire la migliore delle cure possibili? C’è ne davvero bisogno?
Marco non respira più
Marco è diabetico e questo ulteriormente aumenta la nostra dolcezza nei suoi confronti. Ma soprattutto è asmatico. Un asma che negli ultimi due gg ha trascurato, perchè un trasloco in corso gli ha fatto spostare e dimenticare i suoi due amici, il beclometasone ed il montelukast, che trascurati, hanno deciso di prendersi una rivincita.
Vendetta – tremenda vendetta
La gravità della vendetta e la severità dell’attacco è testimoniato dall’equilibrio emogasanalitico di Marco che ci racconta di vie aeree chiuse e di un muscolo in fatica.
Pochi dubbi. L’esacerbazione acuta di Marco è una forma “life-threatening” se non quasi fatale. Anche senza una misurazione di una PEF precisa.
Cosa Fare
Abbiamo già parlato della possibilità di usare gli HFNC nell’asma. E’ una procedura che mi aveva dato conforto, successo e speranza che ripeto anche con Marco.
Ma Marco merita qualcosa altro. Non solo di non morire di ipossia ma anche di guarire. E cosa possiamo fare?
Nel mio cervello è rimasta la flow chart di gestione terapeutica di Rubin Strayer di EM Updates, che anche se datata 2012, mi scalda sempre il cuore.
Ormai è una filastrocca: beta2 agonisti inalatori – anticolinergici inalatori – steroide – magnesio – adrenalina in aerosol ed intramuscolo.
Con alcune variazioni sul tema: ketamina a dosaggio subdissociativo (0.4mg/kg bolo seguito da Infusione di 0.5 mg/kg/h per 3 ore) – adrenalina endovena in push dose – salbutamolo endovenoso – aminofillina – antagonisti del recettori dei leucotrieni – furosemide nebulizzato – utilizzo di gas anestetici volatili inalatori – ECMO.
Alcuni funzionano, in altri bisogna crederci, nei restanti sperare.
Storie Tese
La mia collega, tuttavia, sceglie ancora in modo diverso. Inusuale. Così mi ritrovo alle consegne ad ammirare un nuovo elemento di arredamento vicino al letto di Marco ed a cercare di capire come funziona.
Elio
L’elio è l’elemento chimico della tavola periodica che ha come simbolo He e come numero anatomico 2. È un gas nobile non tossico, incolore, inodore, insapore ed inerte. Ha una densità molto minore rispetto all’ossigeno (0.18 g/m3 vs 1.43).
Serve in medicina?
La somministrazione del gas Elio/Ossigeno (detta Heliox) ha una ridotta viscosità ed una minore densità rispetto all’aria o all’ossigeno e converte il flusso dei gas inalati da turbolento a flusso laminare, riduce resistenze e pressione delle vie aeree e determinando un migliore flusso aereo tramite le vie aeree broncostrette; permette un migliore scambio dei gas; migliora il trasporto dei farmaci alle vie aeree distali ed agli alveoli.
Ossia in parole poche riduce il gradiente pressorio fra bocca ed alveoli necessario per la ventilazione. In parole ovvie ma fondamentali riduce il lavoro respiratorio (WOB – work of breathing) e migliora la ventlazione. Rappresenta, pertanto, una ottima misura temporanea buytime per i pazienti con ostruzione delle vie aeree superiori ed inferiori, bridge verso terapie definitive.
Tale gas può essere usato in combinazione con NIV o con la ventilazione meccanica.
Esempi di possibili utilizzi descritti in letteratura sono: l’edema laringeo post estubazione – lo stridore indifferenziato – la stenosi tracheale – l’ostruzione parziale delle alte vie aeree – lo stato di male asmatico, ma anche la bronchiolite e la BPCO. In generale nelle patologia polmonari ostruttive.
Funziona?
L’evidenza di utilità in letteratura è limitata ma probabilmente per un suo scarso studio e meno per una sua limitata efficacia; ossia funziona ma “non ce lo dicono”.
La Cochrane review del 2006 conclude: “at this time, heliox treatment does not have a role to play in the initial treatment of patients with acute asthma“, ma ammette possa avere un ruolo nei pazienti con severa ostruzioni e come sempre, pensa sia necessario ulteriori studi. Ma quando mai la Cochrane ha validato qualcosa?
Una serie di studi condotti nei dipartimenti di emergenza ha dimostrato una riduzione dei tassi di ricoveri ospedalieri in pazienti con Asma trattati con Heliox. In una case series di 7 pazienti intubati con stato asmatico, Heliox ha dimostrato una rapida riduzione dei valori di pressione nelle vie aeree ed una risoluzione della ipercapnia e della acidosi respiratoria.
Uno studio osservazionale del 2001 ha osservato una riduzione di outcomes forti (mortalità e tasso di IOT) nei pazienti BPCO trattati con elio rispetto allo standard of care.
Sono diversi gli studi che hanno proposto l’elio come driving gas per i farmaci nebulizzati con miglioramento statisticamente significativo degli indici spirometria rispetto allo standard of care.
Come somministrarlo?
Come Heliox – una miscela di elio ed ossigeno (possibili rapporti fissi He:O2 – 60:40, 70:30, 80:20). Usare la fio2 minima necessaria per ottenere la saturazione adeguata di ossigeno.
La somministrazione di Heliox è sicura e non sono stati segnalati nessun effetto avverso. Un possibile limite è rappresentato dalla quantità di ossigeno somministrato: se il paziente è marcatamente ipossico, esiste il rischio di non fornire una adeguata Fio2. In tale caso è necessario un ulteriore supporto di O2 esterno. Ma attenzione: come la proporzione di ossigeno aumenta e quindi quella di elio si riduce, la densità del gas diventa maggiore, riducendo i potenziali benefici della terapia.
Il sistema che ho conosciuto io, presente nel mio ospedale, è il Precision Flow® Heliox. Lo prenderò a modello per capire come viene somministrare tale terapia.
Precision Flow® Heliox
Tale dispositivo è progettato per umidificare e riscaldare una miscela di heliox (80% di elio e 20% di ossigeno) e somministrarla paziente a pazienti pediatrici ed adulti. I valori di flusso attraverso la cannula nasale sono compresi tra 1 e 40 litri/minuto.
Precision Flow® Heliox è simile al sistema a noi più noto degli HFNC, con un’interfaccia apposita ed un sistema di umidificazione centrale, un miscelatore elettronico e un controllore di flusso.
Tutti i valori e gli allarmi sono visualizzati su un unico ampio pannello con codifica a colori. Esiste un unico pulsante per avviare e arrestare il dispositivo; si può regolare temperatura, flusso e percentuale di ossigeno tramite un’unica manopola di controllo delle impostazioni situata sul pannello anteriore.
L’unità comprende un miscelatore elettronico e sensori di flusso che consentono di impostare in modo indipendente il flusso totale di gas ma anche la percentuale di ossigeno.
E quindi?
Quindi, cara (Heliox), ti amo (già).
Bibliografia e Sitografia
- https://rebelem.com/rebelcast-crashing-asthmatic/
- https://emupdates.com/when-the-patient-cant-breathe-and-you-cant-think-the-emergency-departement-life-threatening-asthma-flowsheet/
- Rodrigo G et al. “Heliox for nonintubated acute asthma patients”. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;2006(4):CD002884.
- Herman J et al. “In the Midst of Turbulence, Heliox Kept Her Alive”. Ann Am Thorac Soc. 2017 Mar;14(3):452-455
- Carvalho I et al. “Heliox in the treatment of status asthmaticus: case reports”. Rev Bras Ter Intensiva. Jan-Mar 2016;28(1):87-91.
- Levy Sd et al. “High-flow oxygen therapy and other inhaled therapies in intensive care units”. Lancet. 2016 Apr 30;387(10030):1867-78
- Rodrigo GJ et al. “Heliox-driven β2-agonists nebulization for children and adults with acute asthma: a systematic review with meta- analysis”. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;112(1):29-34.
- Gerbeaux P et al. “Use of heliox in patients with severe exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease”. Crit Care Med 2001; 29: 2322–24.
- Diehl JL et al. “Helium in the adult critical care setting”. Ann Intensive Care 2011; 1: 24.
- Kress JP et al. “The utility of albuterol nebulized with heliox during acute asthma exacerbations”. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1317–21.
- Gluck EH et al. “Helium-oxygen mixtures in intubated patients with status asthmaticus and respiratory acidosis”. Chest 1990; 98: 693–98.
Post eccellente (as usual).
Anche se sono un po’ di parte, essendo da sempre un fan dell’elio nello stato asmatico…
Unico commento: l’elio costa tanto e le bombole dell’Heliox durano poche ore se usate ad alti flussi.
Essendo una condizione dove il washout delle alte vie aeree è più importante della minima CPAP che si genera in HFNC, io preferisco stare sotto i 15-20 L/m.
E usare l’interfaccia che il pz preferisce: se fatica a respirare con il naso, va bene anche una m. di Venturi, avendo accortezza di sigillarla in modo da ottimizzare l’erogazione della miscela.
Grazie marco per aver arricchito, come sempre, il post con le tue chicche cliniche
Bravo Davide, post sempre stimolanti.
Due precisazioni:
-Anamnesi (non perchè mi senta chiamata in causa…): credo fondamentale e troppo frequentemente tralasciato il dato della tipologia di convivenza, in particolare con un minore (pensa ad esempio al paziente oncologico che debba essere dimesso in cure palliative). Per non parlare di quando ci capitò di dare informazioni alla moglie credendo fosse l’amante con cui il paziente aveva avuto il malore…
-NIV nell’asma: i dati sono davvero pochi, dedotti da piccoli studi, senza convincenti benefici dimostrati. A mio giudizio non proponibile come strategia se non in casi estremamenti selezioni per brevissimo trial in accordo con i rianimatori!
Sono d’accordo con te francesca. L’anamnesi è meta diagnosi o perlomeno sicuro metodo per evitare di fare figuracce! così come conoscere la letterature per evitare di intraprendere percorsi e terapie di cui dobbiamo conoscere pregi e limiti