Ci son
o alcune patologie che abbiamo studiato sui libri e che pensiamo di non avere incontrato praticamente mai. Nella mia esperienza personale l’embolia grassosa rientra a pieno titolo, in questa categoria. In effetti credo di averci pensato in più di un’occasione, ma in nessuna di esse ho ricevuto un riscontro positivo alla mia ipotesi diagnostica. Sono così rimasto colpito, nel mio girovagare qua e la tra le riviste in cerca di qualche spunto interessante per il blog, di una revisione pubblicata su Circulation proprio su questo tema: Clinician Update: Fat Embolism Syndrome Diamoci uno sguardo.
Se per esempio…
Il caso presentato nell’articolo è piuttosto suggestivo. Un uomo di 49 anni con una storia clinica di tumore prostatico metastatico alle ossa viene ricoverato per una frattura di femore. 18 ore dopo sviluppa ipossiemia, ipotensione seguiti da stato confusionale e rash petecchiale all’ascella sinistra. La radiografia del torace eseguita dopo l’intubazione evidenzia nuovi diffusi disomogenei infiltrati bilaterali-
Un ecocardiogramma eseguito in urgenza dimostra una dilatazione del ventricolo destro e la positività del segno di McConnell
In base a questi dati al paziente venne diagnosticata un’embolia grassosa e trasferito in terapia intensiva.
Definizione e Fisiopatologia
Nonostante sia stata descritta per la priva volta nel 1873 -Von Bergmann E. Ein fall todlicher fettenbolic. Berl Klin Wochenscher. 1873;10:385.-, la fisiopatologia della sindrome da embolia grassosa, definita come la presenza nel microcircolo polmonare di globuli di grasso, rimane ancora non del tutto chiara
L’embolia grassosa è definita come la presenza di gocce di grasso nella microcircolazione polmonare.
E’ comunemente associata a lesione traumatiche delle ossa lunghe, in particolare del femore. E’ di più frequente riscontro nei maschi tra i 10 e i 40 anni.
Tra le forme non traumatiche (Anesthesia 2001), di rarissimo riscontro, troviamo quelle associate a :
- pancreatite
- anemia a cellule falciformi
- epatopatia alcolica
- trapianto di midollo
- liposuzione
La teoria meccanica propone che il grasso presente nel midollo osso possa guadagnare il sistema venoso e, in conseguenza di un trauma, raggiungere il polmone e li esercitare la sua potente attività infiammatoria, ma soprattutto ostruire i vasi con conseguente emorragia interstiziale, edema, collasso alveolare, ipossiemia e successiva vasocostrizione.
La teoria biochimica, come intuibile, pone l’accento maggiormente sull’insulto infiammatorio esercitato dal grasso di origine midolalre che, a livello periferico, viene scisso da parte delle lipasi in glicerolo e acidi grassi liberi.
Queste sostanze sono in grado di danneggiare i pneumociti e l’endotelio polmonare con conseguente edema vasogenico e citotossico, che attraverso l’attivazione di diverse citochine è responsabile dell’ALI e dell’ARDS Injury 2006
Incidenza
Varia a seconda delle casistiche e probabilmente risente della eterogeinicità dei criteri diagnostici. Nella letteratura traumatologica orthopedica variano tra<1% e il >30% Dati derivati dalla National Hospital Discharge Survey l’incidenza neoi pazienti con fratture isolate e multiple è stata dello 0,17%. L’incidenza però saliva rispettivamente a 0,54% se si prendeva in considerazione la frattura di femore isolata o le fratture multiple, sempre che includessero il femore.
A fronte della rarità della malattia in vivo, vi è un’elevatissima incidenza dell’embolia grassosa al tavolo autoptico J Trauma 2011 con un’incidenza che variava tra l’82% dei pazienti vittime di trauma all’88% di quelli sottoposti a rianimazione cardiopolmonare
Quadro clinico
caratteristicamente l’esordio della sindrome avviene tra le 12 e le 72 ore dell’insulto iniziale.
la classica triade prevede la presenza di:
- ipossiemia
- alterazioni neurologiche
- petecchie
Le manifestazioni polmonari sono molto comuni e precoci e , in una serie, presenti nel 96% dei casi Arch Surg 1997 e sono rappresentate da dispnea, tachipnea ed insufficienza respiratoria.
I disturbi neurologi sono anche molto comuni e in genere seguono quelli respiratori. Quelli di più comune riscontro sono:
- deficit focali
- confusione
- letargia
- irrequietezza
- coma
Rash petecchiale: interessa zone non declivi come le congiuntive, il capo il colo la superfcie anteriore del torace e le ascelle
può coesistere febbre e una retinopatia aspecifica
Laboratorio una trombocitopenia e un’anemia non diversamente spiegabili sono di comune riscontro ( dal 37 al 67% dei casi). Le forme severe di embolia grassosa possono essere complicate da una coagulazione intravascolare disseminata.
Le forme fulminanti possono presentare segni di disfunzione ventricolare destra, scompenso biventricolare e ARDS
Radiologia: I quadri radiografici della radiografia diretta ricordano quelli dell’ARDS che della TC non sono aspecifici e per lo più rappresentati da aspetto a vetro smerigliato od opacità nodulari senza una definita distribuzione topografica come illustrato su Radiopaedia
Diagnosi
Cominciamo col dire con ci sono criteri diagnostici validati per la diagnosi di embolia grassosa. la diagnosi può essere fatta riconoscendo il quadro clinico con il supporto della diagnostica per immagini in un contesto clinico suggestivo.
Il riscontro di lipidi nell’ambito del sistema polmonare come può essere ottenuto con il lavaggio bronco alveolare sembra un potenziale strumento diagnostico. Un campione con un numero di cellule aleveolari che si colorano con coloranti per i grassi neutri in misura maggiore del 30% è fortemente suggestivo per embolia grassosa Intensive Care Med 1995
In assenza di un gold standard per la diagnosi numerosi criteri son stati adottati allo scopo; il più usato dei quali è rappresentato dai: Gurd’s Criteria
Per la diagnosi sarebbero necessari 2 criteri maggiori o 1 criterio maggiore e 4 minori.
Terapia
Non esiste trattamento specifico. Sia l’eparina che gli steroidi sono stati utilizzati, ma non hanno dimostrato sicura efficacia nel migliorare il decorso clinico della malattia o ridurre la mortalità Injury 2006
Al momento non esistono trial randomizzati o studi retrospettivi che supportino l’uso routinario dell’eparina o di altri anticoagulanti nel trattamento dell’embolia grassosa, considerando anche i rischi di questa terapia in pazienti traumatizzati, che rappresentano la maggior parte dei casi.
Nelle forme fulminanti possono essere considerati gli steroidi, ma come per gli anticoagulanti il loro uso non è supportato da evidenze scientifiche nella maggioranza dei pazienti affetti da questa sindrome.
Nella maggior parte dei casi il trattamento maggiormente utilizzato è rappresentato dal supporto delle funzioni vitali attraverso l’uso della ventilazione meccanica, dei vasopressori e la “fluid resuscitation”. Nei pazienti con shock refrattario esistono dei case report che hanno segnalato un outcome positivo con l’utilizzo combinato di ventilazione meccanica e ECMO Indian J Crit Care med 2008
Se è così difficile riconoscerla e curala, è possibile almeno prevenirla?
Profilassi
Ci sono modeste evidenze che suggeriscono che l‘uso preventivo di steroidi nei pazienti con frattura possono ridurre l’incidenza di embolia grassosa. Una recente metanalisi che ha raccolto 7 piccoli studi randomizzati ha evidenziato che l’uso profilattico di corticosteroidi era in grado di ridurre l’insorgenza di embolia grassosa nel 78% dei casi con un NNT di 8 per prevenire1 caso. I corticosterodi però pur essendo in grado di ridurre l’ipossiemia non erano in grado di ridurre la mortalità. Can J Surg 2009
Un ruolo, in questo senso sembra averlo il timing chirurgico. Un trattamento precoce (entro le 24 ore) sembrerebbe infatti causare meno eventi di uno tardivo J Orthop Rs 2008.
Prognosi
Grazie al miglioramento delle terapie di supporto la prognosi di questi pazienti è nettamente migliorata e attualmente la mortalità è inferiore al 10%.
Considerazioni personali
Certamente non ci capita tutti i giorni di incontrare pazienti affetti da questa patologia in pronto soccorso, anche se i dati epidemiologici dovrebbero indurci ad un maggiore livello di attenzione. Il fatto poi che da qualche tempo molti pazienti stazionino giorni in pronto soccorso prima di guadagnare il posto letto e, per quanto riguarda le fratture di femore, la sala operatoria, dovrebbe far si che questo piccolo aggiornamento non sia stato tempo perso. Come sempre aspettando il vostro feedback.
globuli di grasso nell’espettorato. nel Tuo ospedale chi effettua questa ricerca? grazie per l’ottimo articolo
Luigi, grazie del tuo commento. Riguardo alla tua domanda:nel mio ospedale, per quanto mi è dato di sapere, no.
Mi sono occupato di questa patologia negli anni ’60/70 – Sono laureato in Chimica e mi sono occupato per 40 anni di farmaci- Con scienza e coscienza ho indirizzato migliaia di medici all’uso migliore possibile dei farmaci che in quel momento divulgavo – Dal ’66 al ’72 ho rappresentato la Nattermann farmaceutica tedesca , i cui laboratori di ricerca, all’epoca all’avanguardia, avevano fatto nascere il Lipostabil,l’Essaven e il Ferlixit. Il Lipostabil aveva lavori in doppio ceco eseguiti prevalentemente in ambiente universitario tedesco in casi di “coma post-traumatico per la rottura delle ossa lunghe” “con accertata embolia grassosa””occlusione delle capacità alveolari polmonari””comparsa di petecchie al torace”-Con questi lavori, oggi irreperibili e che io stesso ovviamento non ho più, ho salvato vite umane grazie a medici, come Lei dr D’Apuzzo, che hanno “creduto” all’esistenza del problema””ancora oggi esattamente presente””ma di cui nessuno più parla””legandolo magari a problemi vascolari,che non centrono un bel niente o sono secondari all’embolo di grasso che parte inesorabilmente e frequentemente proprio a causa della rottura delle ossa lunghe anche in un ventenne” -Così e avvenuto in quel ventenne che nel ’71 fu ricoverato in coma alla Rianimazione dell’Ospedale di La Spezia e il Primario dell’epoca si “convinse e per la prima volta a usare 12 fiale di Lipostabil in flebo,come io gli consigliavo e Lui, titubante, affrontò la nuova terapia perchè il paziente era figlio di un Suo amico e non sapeva ,da due giorni,cosa fare di più per salvarlo””è stato il Primario che il giorno dopo mi ha introdotto ,opportunamente sterile,in sala rianimazione e al giovane “sveglio che ringraziava il sanitario” precisava che il ringraziamento andava esteso principalmente al sottoscritto e ai campioni di lipostabil che gli avevo portato “.Non mi chieda dr D’Apuzzo perchè un prodotto con queste possibilità non esista più,come l’azienda che l’ha lanciato e “visto che la patologia è sempre oggi possibile” e io la “pretenderei”” se mi trovassi in questa situazione e potessi scegliere””e prima di pensare ad un antitrombotico””e lo dice uno che l ‘eparina calcica l’ha lanciata verso la fine degli anni ’80”. Le dico soltanto “esperto del settore” che c’è un “solo filo conduttore” che lega questa incredibile situazione-Ho vissuto il peso di questo “sottile filo conduttore” “sulla mia pelle professionale” e “oggi più che ieri” “’84 enne e con la epidemia da covid e/o finto covid””mi ritrovo sconsolatamente a dovere ammettere,esistere,anzi consolidare” e Non posso dire altro”. dr Giuseppe Altadonna
Giuseppe, grazie del commento e di aver condiviso la sua esperienza.
Buonasera mio figlio nel 2012 all età di 17 anni mancava un mese ai 18,ricoverato al Ca Foncello di Treviso dopo un banale incidente , la rottura del femore ,tibia e perone,18ore dopo entra in coma ,un medico richiamato da un altro reparto fa degli esami e ne risulta che è embolia grassosa,il percorso è stato di 6 mesi in ospedale,e mio figlio c’è l ha fatta,pochi anni dopo sento di un altro ragazzo che purtroppo non c’è più,come dice lei Dottore bisognerebbe dare più importanza alla rottura delle ossa lunghe .Cordiali Saluti
Signora Mara, grazie di avere condiviso la sua esperienza.