Discussione pre-dimisssione
Qualche tempo fa in medicina d’urgenza…
“Eleonora, sto mandando a casa il paziente a cui avevi brillantemente diagnosticato la TEP. Sta bene. “
“Ottimo, è stato fatto lo screening per vedere se aveva una neoplasia?”
Attimo di panico; quando mi confronto con colleghi più giovani ho sempre la sensazione di essermi perso qualcosa…
” Non mi sembra ci siano indicazioni, in un paziente come quello, ad eseguire un workup estensivo per lo screening di un tumore…”, rispondo timidamente
” Nemmeno io so bene, ma a naso sarei stata più contenta se avessimo deciso di farlo…” risponde educatamente Eleonora.
Certamente un buon motivo per approfondire. Vediamo cosa ho trovato
da Wikimedia Commons – Pulmonary Embolism
Pubmed-Embase
Ho fatto una piccola ricerca su Pubmed e Embase trovando una serie di articoli che hanno preso in esame questo argomento.
Raccomandazioni NICE
Nel 2015 Il National Institute for Health and Care Excellence forniva questa raccomandazione: “Consider further investigations for cancer with an abdomino-pelvic CT scan (and a mammogram for women) in all patients aged over 40 years with a first unprovoked DVT or PE who do not have signs or symptoms of cancer based on initial investigation” link
BMJ
Qualche anno dopo, questo consiglio ad approfondire alla ricerca di una neoplasia occulta veniva messo in discussione da una revisione canadese su BMJ dal titolo: Should we screen extensively for cancer after unprovoked venous thrombosis?- link
In questo lavoro veniva sottolineata l’importanza di condividere il workup diagnostivo con il paziente.
Veniva inoltre enfatizzato il rischio potenziale di uno screening esteso attraverso l’uo delle radiazioni ionizzanti ( TAC addome e pelvica + mammografia nelle donne).
Secondo gli autori di questa revisione ( un medico d’urgenza e un ematologo), anche in considerazione della relativamente bassa prevalenza ( 1 ogni 25 pazienti), uno screening di base dovrebbe essere adeguato.
Quello più approfondito dovrebbe essere eseguito in presenza di segni e sintomi di allarme quali:
- perdita di peso
- sanguinamento gastrointestinale
- alterazione degli ematochinici quali citopenia o degli esami di funzionalità epatica
Annals Of Internal Medicine
Nel 2017 su Annals of Internal Medicine è stata pubblcata una revisione sistematica e una metanalisi dal titolo Screening for Occult Cancer in Patients With Unprovoked Venous Thromboembolism. link
Obiettivo dello studio stimare la prevalenza del cancro occulto nel pazienti con malattia tromboembolica sine causa, “unprovoked”, attraverso una valutazione degli studi prospettici che avevano preso in esame differenti screening a partire dall’anno 2000 sino al 19 gennaio 2016.
Allo scopo erano stati consultati i principali database biomedici.
Gli screenng dovevano avere una durata di almeno un anno di follow-up.
Risultati
- 10 studi eligibili
- 2316 pazienti, età media 60 anni
- 58% sottoposti a screening estensivo
- Prevalenza di neoplasia 5.2%, maggiore in quelli sottoposti a screening estensivo all’inizio, ma non ai 12 mesi
Limitazioni
- Mancano dati sulla mortalità a lungo termine
- differenza negli studi per quanto riguarda e caratteristiche individuali e dello screening
Conclusioni
Nonostante in una fase iniziale lo screening più estensivo sia in grado di scoprire un maggior numero di pazienti con pregressa malattia tromboembolica in cui si sviluppa il cancro, non è chiaro se questi influenzi direttamente la sopreavvivenza.
Mortalità
Ovviamente quello che più ci interessa non è tanto sapere se uno screening più esteso può consentirci di scoprire un maggior numero di neoplasie, ma se questo poi può avere un impatto sulla mortalità.
Le due cose in apparenza consequenziali, non sono affatto scontate.
Nel Settembre del 2018 su Thrombosis Research è stato pubblicato un articolo dal titolo: Effect of occult cancer screening on mortality in patients with unprovoked venous thromboembolism – link
Obiettivo dello studio
Valutare se l’applicazione di uno screening estensivo in pazienti con malattia tromboembolica sine causa avesse un impatto nel ridurre la mortalità
Metodi e risultati
E’ stata condotta una revisione sistematica e una metanalisi di studi prospettici mettendo a confronto programmi di screening standard e intensivi valutando la mortalità per un follow up complessivo di 2 anni.
In questo modo vennero reclutati 1830 pazienti tra i quali non venne riscontratta differenza tra i due tipi di screening, mentre la diagnosi così ottenuta era associata a una cattiva prognosi.
Cosa dice la Cochrane?
Sempre nel 2018 è stata pubblicata una revisione Cochrane dal titolo: Effect of testing for cancer on cancer- or venous thromboembolism (VTE)-related mortality and morbidity in people with unprovoked VTE (Review) – link
Obiettivi
Valutare se eseguire test diagnostici per la ricerca di una neoplasia in pazienti al primo episodio di malattia tromboembolica ( TVP o TEP) senza causa apparente, fosse efficace nel ridurre mortatlità e morbidità per cancro e quale di questi test fosse più utile per una diagnosii precoce.
Metodi di ricerca
E’ stata condotta una ricerca su The Cochrane Vascular Information Specialist searched the Cochrane Vascular Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase and CINAHL databases and World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform and ClinicalTrials.gov trials registrati sino al 11 Luglio 2018.
Altri studi inoltre sono stati identificati in base alle bibliografia dei precedenti studi.
Gli studi presi in esame erano randomizzati e quasi-randomizzati
Oucome finali la mortalità per qualsiasi causa, la mortalità collegata alla malattia neoplastica e a quella tromboembolica.
Conclusioni
Anche in questo caso la revisione Cochrane non è in grado di fornirci certezze se non quella che eseguire questi esami di screening conducono alla diagnosi più precocemente.
Sul quesito specifico ci dice che , al momento della revisione, non ci sono dati in grado di trarre conclusioni definitive sull’impatto di questi test sulla mortalità e morbidità legata al cancro o alla malattia tromboembolica.
Concludendo con il solito mantra: “Further good‐quality large‐scale randomised controlled trials are required before firm conclusions can be made.”
E gli EBM Point of Care Summaries?
Su Dynamed Plus non ho travato alcun riferimento specifico.
Al riguardo UpToDate dedica una sezione allorche discute dei fattori di rischio acquisiti della malattia tronboenbolica.
Gli autori concludono che al primo episodio di embolia polmonare o TVP la ricerca del cancro occulto sia da limitare all’utilizzo di uno screening di base da mettere in relazione all’età, basato su anemnesi , esame obiettivo, test di laboratorio di routine e radiografia del torace.
Questo approccio si fonda su dati di letteratura link – link e sulle linee di indirizzo della International Society on Thrombosis and Hemostasis del 2018 – link
PET-CT
La PET-CT non è stata validata in studi randomizzati di dimensioni adeguate e pertanto non è al momento consigliata di routine.
In uno studio prospettico di coorte su 99 pazienti ha identificato il tumore nel 23% con una sensibilità e un valore predittivo negativo del 77 e 97% rispettivamente link
In un altro studio questa volta di tipo randomizzato su 399 pazienti, la strategia di screening esteso che includeva la PET-CT ha mancato di dimostrare un beneficio – link
Timing
Una volta deciso di effettuare lo screening, quando effettuarlo?
In considerazione del fatto che la maggior parte delle diagnosi di cancro viene fatta entro 6 mesi dall’esordio della malattia tromboembolica, questo è ritenuto il periodo adeguato; meglio se nello stesso momento della diagnosi.
Linee guida ESC
Ad agosto di quest’anno sono state pubblicate le nuove linee guida della Società Europea di Cardiologia – link, che confermano che uno screening estensivo comprendente TAC e PET non sia utile in questa categoria di pazienti.
“Therefore, based on current evidence, the search for occult cancer after an episode of VTE may be restricted to careful history taking, physical examination, basic laboratory tests, and a chest X-ray (if no CTPA was performed to diagnose PE).“
Costi
Come prevedibile, anche nella valutazione costo/efficacia non ci sono vantaggi nell’utilizzo di test come la PET-CT come sottolineato da uno studio pubblicato su Thrombosis Research nel 2018 – link
E l’ecografia?
Sebbene comunemente utilizzata come un’estensione dell’esame fisico – link non l’ho trovata inclusa in nessun protocollo e algoritmo.
Tiriamo le somme
Come in molte altre condizioni in medicina possiamo dire che l’unica certezza è che…non ci sono certezze.
Allo stato attuale delle conoscenze possiamo pero affermare che:
- Lo screening esteso comprendente la TAC , la mammografia e anche la PET o l’endoscopia non risulta superiore a una valutazione standard.
- Ciò detto, è verosimile che lo screening esteso consenta una diagnosi più precoce di neoplasia occulta, anche se questo non sembra tradursi in un vantaggio in termini di mortalità e, nel contempo, espone il paziente ad una dose non indifferente di radiazioni.
- E’ fondamentale condividere queste informazioni con il paziente con il quale pianificare una strategia condivisa.
E voi come vi comportate in questi casi? Vi sentite più tranquilli se sottoponete il paziente a un workup più approfondito? Ne discutete con il paziente e quali sono in genere le sue reazioni?
Secondo me tutta la discussione fatta non tiene conto di alcuni dati importanti. Il concetto di „trombosi venosa profonda sine causa“ è un concetto clinico il cui significato ha cambiato significato negli ultimi decenni , cambia in funzione dell‘efficienza dei singoli sistemi sanitari nazionali nel diagnosticare la trombosi e soprattutto non tiene conto del fattore che a mio avviso ha il significato prognostico più rilevante „la morfologia della trombosi“. In una trombosi venosa discendente, specie se destra, un accertamento di Imaging addominopelvica è dovuto, sia perché queste patologie sono generalmente causate da un processo compressivo/infiltrativo o infiammatorio in cui la CT è indicata, sia per studiare la morfologia del sistema venoso addominale e rendere note anomalie congenite del sistema che possono essere dirimenti nella valutazione di patologie future. Tutt‘altro discorso per le trombosi ascendenti. Qui il concetto di tvp in era ecografica è cambiato enormemente perché è cambiata la sensibilità dei test diagnostici non invasivi. A questo si aggiunge il fatto che in alcuni paesi i tempi di attesa per una valutazione ecocolorsoppler sono inferiori alle 24 ore e quindi dentro l‘insieme delle patologie „trombotiche del sistema venoso profondo“ si ritrovano una marea di quadri diagnostici che già solo alla fine degli anni 90‘ non venivano diagnosticati o venivano curati in altro modo con altri sospetti diagnostici e con profilassi antitrombotica farmacologica per l‘immobilità o in attesa di esami di „certezza“. Sebbene la valutazione delle trombosi delle cene femorali e poplitee sia una cosa banale che potrebbe fare pure personale infermieristico, la valutazione a livello dei vasi tibiali, fibulari e muscolari non è affatto banale e spesso non semplice anche per personale specialistico, esperto e in possesso di macchinari potenti e moderni. In questi casi la diagnosi viene posta per via clinica o seduta stante su base empiricoprobabilistica o con controlli ravvicinati dopo iniziò di terapia puramente profilattica per vedere se in assenza di anticoagulazione terapeutica il processo trombotico evolve palesando morfologicamente la malattia. Ciò fa sì che sotto questa diagnosi vi siano numerosi falsi positivi e una miriade di casi diagnosticati precocemente e che un tempo non sarebbero mai stati identificati. È uno dei motivi per cui negli ultimi anni si è parallemente ridotto i tempi e le indicazioni all‘anticoagulazione a lungo termine per questo tipo di patologie e parallelamente spesso si sono ridotti i tempi per le terapie nei casi conclamati.
Non ho statistiche alla mano ma dopo averne valutate migliaia e diagnosticato centinaia posso dire che i casi in cui non si possa trovare una causa scatenante alla tvp sono veramente pochi; tra questi spesso le cause più comuni sono le trombofilie eterozigoti, che non sono sistematicamente manifeste ma slatentizzano fortemente il rischio di malattia quando ci sono cause scatenanti; specie sel la valutazione ecografica viene fatta a breve termine dall’insorgenza dei disturbi. In una trombosi isolata dei vasi minori della gamba quindi generalmente non mi porrei nemmeno il dubbio del secondarismo. Il discorso cambia per le trombosi franche della coscia o della vena poplitea. Qui le cause scatenanti possono non sono traumi minori o preesistente insufficienza venosa profonda e l‘accertamento anamnestico accurato è doveroso (spesso si hanno fattori di rischio farmacologico e vi sono molti pazienti in cui la trombofilia un un secondarismo è realmente sospettabile). In questi casi però è doveroso anche un emogas e in caso di iperventilazione anche una angioCT polmonare (che quasi sicuramente in presenza di macchinari moderni e sensibili identificherà almeno embolie polmonari periferiche -si vedono già anche senza iperventilazione (sintomo più indicativo di embolia polmonare) quando sono coinvolti grossi vasi- e questo comunque permette di avere informazioni relativamente attendibili su eventuali sospetti polmonari, epatici, mammari e tiroidei. Se il rischio neoplastico è plausibile è anamnesticamente plausibile, lo screening ci sta anche senza indizi di embolia polmonare (le ultime linee guida europee sconsigliano di effettuare accertamento tomografico polmonare in assenza di indizi clinici concreti di embolia polmonare secondaria a tvp proprio perché coi moderni macchinari a livello periferico si trova quasi sicuramente e semmai va valutato se sono coinvolti i vasi segmentale e centrali, che se coinvolti, danno certamente iperventilazione palesarle almeno all‘emogas) uno screening lo farei, ma non necessariamente CT ma con le metodiche specifiche per il singolo sospetto.
Nella trombosi discendente sinistra nella maggioranza dei casi si ha una sindrome di may-turner, ma a parte nelle gravide le cause scatenanti possono benissimo essere le stesse che nelle trombosi del caso destro e l‘accertamento ct (o ecografico transvaginale nelle donne) ci sta.
La trombosi venosa ascendente isolata però clinicamente è relativamente rara come secondarismo di una neoplasia.
Ciò che invece non lo è e di cui non si è parlato è la tromboflebite ascendente sine causa, ossia in assenza di insufficienza venosa, varici, processi flogistici locali o iatrogeni, che in casi non irrilevanti, è una tromboflebitis migrans da parameoplasia.
Emanuele, grazie del tuo commento. Hai scritto molte cose interessanti, ma poco inerenti all’argomento del post, affrontando l’argomento da specialista e approfondendo molto. Forse ho banalizzato, ma la domanda era piuttosto chiara, la stessa domanda che al momento non ha trovato risposte certe, ma solo un orientamento di massima in linee guida, revisioni sistematiche e metanalisi; materiale a cui dovremmo fare riferimento. Un saluto
A mio avviso Emanuele è stato invece chiaro e puntuale, oltre che approfondito. A domanda chiara, in sintesi, risposta semplice: lo screening non può non prescindere dalla sede e morfologia di TVP. Quindi grazie della risposta!
Anna grazie del tuo commento. Certamente il paziente va valutato individualmente e le generalizzazione hanno sempre un limite. Se pratichiamo una medicina che non sia”nella mia esperienza ho visto migliaia di casi…” al momento non ci sono dati che suffraghino questo approccio almeno per quello che ho potuto trovare nel mio personale tentativo di approfondire. Quando ci si confronta i riferimenti bibliografici sono essenziali e io non ne ho trovati ne, ne sono stati riportati nei commenti Un saluto.
Non ci ho capito niente
Ciao Gaetano, puoi essere un po’ piu specifico. Cosa non ti è chiaro?