Embolia polmonare in gravidanza

Nel nostro lavoro ci troviamo talvolta ad affrontare situazioni semplici, per lo più invece le cose sono alquanto problematiche e  di non facile soluzione.
Dirò un’ovvietà, ma questo è certamente il caso del sospetto di embolia polmonare in gravidanza.
Ne abbiamo già parlato in passato. link  – link  – link . Credo sia arrivato il momento di un aggiornamento.

Lo scenario

Giorgia è una giovane donna poco più che trentenne. Soffre di asma e da qualche giorno a cominciato a manifestare dispnea da sforzo.
Si è recata dallo specialista che la segue in ospedale che ha provveduto a visitarla e a eseguire una spirometria prima e dopo inalazione di broncodilatatori.
I valori basali sono poco al di sotto di una precedente spirometria e non vi è stato nessun miglioramento significativo dopo broncodilatatori.
“Mi spiace Carlo, non sono convinto, è stabile i parametri sono tutti normali, ma non vorrei che avesse na TEP, sai ha da poco scoperto di essere in gravidanza. Te la mando in PS…”

Domande

Appoggiata la cornetta del telefono, alcuni pensieri, cominciano a frullarmi in testa e soprattutto alcune domande.

• la gravidanza è veramente un fattore di rischio per l’embolia polmonare?
• La valutazione del rischio pre-test è la stessa che nel resto della popolazione?
• Il laboratorio compreso il famigerato D Dimero ci è di aiuto?
• Esistono algoritmi che ci consentono di arrivare in modo relativamente sicuro alla diagnosi o a escluderla?

Cosa dice la letteratura

Come sempre ho dato uno sguardo agli EBM point of care summaries UpToDate e Dynamed e, poiché sappiamo che questi, per forza di cose non possono essere aggiornati in tempo reale, anche a Pubmed.
Qui ho trovato un’interessante revisione appena pubblicata su Clin Chest Med – link  Cominciamo da qui.

Le dimensioni del problema

La malattia tromboembolica venosa, secondo dati OMS, è responsabile del 3% delle morti materne in gravidanza nel mondo.

I dati nei cosiddetti paesi sviluppati sono ancora più significativi dando ragione di una mortalità del 15% negli Stati Uniti nel periodo tra il 2003 e il 2013.

Il rischio di sviluppare un’embolia polmonare in gravidanza è nettamente aumentato nel periodo peripartum soprattutto nelle nelle prime 6 settimane del  post-partum, 

I motivi sono diversi

• Una scarsa dimestichezza ed esperienza di alcuni medici a trattare le donne in gravidanza
• Gli score utilizzati per valutare la probabilità pre-test non sono validati in gravidanza
• le procedure diagnostiche poi sono influenzate da fattori di accuratezza e sicurezza 

La gravidanza è un fattore di rischio?

La triade di Virchow  caratterizzata dalla stasi venosa, l’insulto vascolare e uno stato di ipercoagulabilità gioca un ruolo importante in gravidanza.

Su Clin Chest Med leggiamo:

• a causa dell’azione di progesterone,aldosterone e ormone natriuretico atriale vi è un aumento del volume e della pressione venosa a livello degli arti inferiori determinando la stasi venosa.
• Nelle donne in gravidanza però le trombosi venose iniziano nella pelvi piuttosto che negli arti inferiori.
• Poiché l’arteria iliaca comune destra comprime la vena iliaca sinistra la trombosi è molto più frequente a sinistra (90%) mentre avviene solo nel 55% al di fuori della gravidanza
• In gravidanza alcune citochine circolanti sono in grado di causare un danno alla parete dei vasi
• Anche i fattori della coagulazione aumenta in particolare: V, VII, VIII, IX, X, and XII e il von Willebrand causando ipercoagulabilità.
  Vi è inoltre un calo della proteina S e della fibrinolisi.
• Degno di nota è che circa il 40% delle donne che sviluppano una malattia tromboembolica in gravidanza sono affette da una qualche forma di trombofilia

e su Dynamed Plus che è necessario considerare anche altri fattori di rischio

• una precedente storia di trombosi (nel 15%-25%  dei casi la TVP è una recidiva.) 
• tronbofilia ereditaria, ma anche acquisita
  
  • cause transitorie
    
    • viaggio aereo di lunga durata
    • trauma
    • neoplasia
    • chirurgia, incluso taglio cesareo
    • lesioni del midollo spinale
    • presenza di catetere venoso centrale
    • immobilizzazione / Prolungato riposo a letto
    • obesità
  • condizioni pre-esistenti
  • oltre alle già menzionate precedente TVP e obesità
  • età > 35 anni
  • parità ≥ 3
  • fumo
  • importanti vene varicose
  • comorbidità
    • scompenso cardiaco
    • diabete mellito di tipo 1 complicato da nefropatia
    • LES in fase attiva
    • sindrome nefrosica
    • anemia a cellule falciformi
    • infezione delle vie urinarie
    • uso di droghe endovena
  • fattori di rischi ostetrici
    • gravidanze multiple
    • taglio cesareo
    • travaglio prolungato ( ≥ 24 ore)
    • nato morto
    • nascita pretermine
    • emorragia post-partum che  ha richiesto 1 L/transfusione

Fare la diagnosi

Probabilità pre test

Vi è accordo che gli score abitualmente utilizzati per valutare la probabilità pre-test di embolia polmonare o TVP non siano stati validati in gravidanza.

Cosi su Clin Chest Med
“Pre- test probability rules have not been validated in pregnancy, and although some studies have suggested good correlation between rules, such as the modified Wells score and the diagnosis of PE, these rules have not been validated to date.”

e su UpToDate 
“Clinicians are notoriously poor at estimating the probability of PE in pregnant women and there are no validated clinical prediction guidelines for determining the pretest probability of PE in this population
The difficulty in determining the pretest probability may be due to the poor performance of scoring systems for PE in pregnancy as well as the nonspecific and shared symptoms between PE and pregnancy.”

Abbiamo quindi risposto anche alla seconda domanda: anche se attrattivi meglio non usare gli score, anche i più studiati nella popolazione generale come il Wells.

Esame fisico

I segni e i sintomi dell’embolia polmonare in gravidanza non sono diversi da quelli della popolazione generale come evidenziato nello storico studio PIOPED

Tralascerei  di approfondire i segni e sintomi che andiamo di solito a cercare quando sospettiamo l’embolia polmonare, focalizzando l’attenzione su qualcosa di più insolito, a cui non sempre pensiamo,  come la diagnosi di trombosi ileofemorale caratterizzata da

• dolore ai glutei o all’inguine
• edema della coscia
• evidenza di vene superfciali colleterali
• spesso associata alla phlegmasia cerulea dolens

Esami di laboratorio

Parliamo quindi del vituperato D Dimero.
Allo stato attuale delle conoscenze sappiamo che questo test si innalza autonomamente in gravidanza e non andrebbe utilizzato in quanto non ci sono studi che ne supportino l’uso in questa popolazione di pazienti

Leggiamo su Clin Chest Med
“Sensitivity of D-dimers has varied in different retrospective studies from 73% to 100%.38 
However, D-dimers remain non-validated in prospective diagnostic cohort studies in pregnancy and cannot safely exclude the diagnosis of PE.“

UpToDate
“Interpretation of D-dimer levels during pregnancy and the puerperium is complicated by a lack of normal reference ranges in this setting. Thus, D-dimer levels have limited utility for the diagnosis of venous thromboembolism (VTE) in pregnancy.

“Considering the low sensitivity (high false negative rate) and specificity (high false positive rate) of D-dimer in this setting, a high D-dimer is not diagnostic of PE, and a low D-dimer (even <500 ng/mL) only modestly lowers the suspicion but does not effectively eliminate PE from the differential”

Dynamed Plus

“A baseline elevation of D-dimer during pregnancy limits its diagnostic utility”

Qualche voce fuori dal coro c’è:

“A normal D-dimer in low-risk patient can still be used to rule out pulmonary embolism and may be worth considering as initial step in evaluating selected women in the first or second trimester “  – link

Emogasanalisi arteriosa

Mi limiterò a citare, visto che assai spesso ancora il suo uso è considerato erroneamente da molti utile, quanto scritto su UpToDate
“For nonpregnant and pregnant patients suspected of having a PE, arterial blood gas analysis is neither sensitive nor specific diagnostically”

Diagnostica per immagini

Radiazioni

E’ indubbio, uno degli aspetti più difficili della gestione di queste pazienti è rappresentato dalla diagnostica per immagini e dal potenziale effetto teratogeno oncogenetico che sebbene non vada demonizzato rappresenta un rischio minimo ma reale.

Questo quanto leggiamo su Clin Chest med

“Current guidelines suggest an exposure greater than 0.1 Gy at any time during gestation as the threshold beyond which congenital abnormalities are possible.
To place this information into context, performing one CXR, a V/Q scan, and a CT of the chest ex- poses the fetus to significantly less than 0.01 Gy.”

Esiste comunque la preoccupazione di irradiare le mammelle ed in questo senso la scintigrafia polmonare sarebbe da preferire, anche se le attuali schermature utilizzate riducono di molto l’esposizione anche per la TAC.

e su UptoDate

“Studies that have measured radiation exposure to fetus and mother from imaging modalities used for the evaluation of suspected PE estimate the following:

• CTPA delivers slightly lower fetal radiation doses than V/Q scanning (0.003 to 0.131 mGy versus 0.32 to 0.74 mGy, in the first through third trimester) – link .
• CTPA delivers higher maternal doses of radiation than V/Q scanning (7.3 versus 0.9 mSv) – link .
• V/Q scanning results in substantially (150-fold) lower breast and lung irradiation than CTPA  – link .
• The combination of a chest radiograph, V/Q scanning, and pulmonary arteriography has an estimated fetal radiation exposure less than 0.5 mSv [link – link – link ]. This is 100 to 200 times less than the dose thought to produce a significant risk of fetal anomalies.
• The exposure during contrast pulmonary angiography is dependent upon the method of administration of contrast (internal jugular, brachial or femoral vein) and length of procedure”

Una tabella comparitiva delle potenziali esposizione alle radiazioni la possiamo vedere qui

Mezzo di contrasto

Un altro problema può essere rappresentato dall’uso di mezzo di contrasto e del suo potenziale effetto dannoso sulla tiroide del feto.

A questo riguardo però è bene segnalare uno studio pubblicato su Radiology nel 2010 in cui circa 350 donne sono stati sottoposte a mezzo di contrasto iodato e nessuno dei  loro figli ha avuto un danno alla funzione tiroidea – link

I test presi in esame sono

• CUS
• Ecocardiografia
• Rx Torace
• TC torace con mdc
• Scintigrafia polmonare

Essi vengono integrati in diversi algoritmi.
Qui sotto quello proposto dagli autori della revisione su Clin Chest Med che sostanzialmente ricalca quello consigliato nel documento congiunto ATS ( American Thoracic Society)  e STR ( Society of Thoracic Radiology ) nel 2011 – link

Meno spazio viene offerto a RMN ed angiografia

Algoritmo

E’ relativamente semplice. 
In presenza di sintomi agli arti inferiori l’esame di scelta è la CUS, diversamente il primo esame da utilizzare è la radiografia del torace.

In caso di normalità di quest’ultimo la paziente verra sottoposta alla scintigrafia polmonare perfusionale, se invece risulterà anormale, sarà la TAC con mdc l’esame da eseguire.

Nei casi non diagnostici sia di V/Q che della TC andranno eseguite CUS seriate

Sottoscrivo pienamente quanto espresso dagli autori dell’articolo pubblicato su Clin Chest Med  nella paziente sintomatica se la CUS è positiva non sono necessari ulteriori accertamenti
“However, in symptomatic patients, if the CUS reveals evidence of a lower extremity VTE, no further imaging is required and treatment for VTE can be initiated.”

Vediamo i singoli test

Radiografia del torace

Su UpToDate 

“Findings on chest radiograph are neither sensitive nor specific for PE…
… Despite its poor diagnostic accuracy, a chest radiograph should be performed in every pregnant patient in whom a PE is suspected.”

la radiografia del torace con tutti il corteo di segni che abbiamo studiato all’università (segno di Westermark, bozza di Hampton etc)quindi pur non essendo diagnostica è il punto da cui partire

La dose di radiazioni è minima 

Su Clin Chest Med 
“The approximate dose of radiation the fetus is exposed to with a maternal CXR is 0.000001 Gy.”

Scintigrafia polmonare perfusionale

Su UpToDate
“In pregnant women suspected of having a PE suggest that V/Q scanning has a high diagnostic accuracy when the chest radiograph is normal
The vast majority of V/Q scans performed for suspected PE in pregnancy are normal/very low probability and have a high negative predictive value for ruling out the diagnosis of PE in pregnancy.
Unlike the general population, pregnant women have a relatively low likelihood of indeterminate V/Q scans and a high likelihood of diagnostic V/Q scans.”

In parole povere, pur non essendo stata studiata nelle donne in gravidanza nello studio PIOPED, la scintigrafia perfusionale essendo eseguita in donne per lo più sane e quindi con una radiografia del torace normale risulta avere un alto potere diagnostico.

La dose di radiazioni  è superiore rispetto alla radiografia del torace e sostanzialmente comparabile con la TAC del torace
Clin Chest Med
“The approximate amount of radiation exposure for the fetus in a V/Q scan is 0.00028 to 0.00051. This is slightly higher but comparable to the amount of radiation exposure of a CTPa”

e poi precisano: 
” most evidence in the literature is based on retrospective studies…”

Tac Torace con mdc

UpToDate
“CTPA remains a highly sensitive and specific test for the diagnosis of PE.”

“Small retrospective studies suggest that CTPA has a high negative predictive value for ruling out the diagnosis of PE in pregnancy .
However, compared to that reported in the general population, it may have a slightly higher rate of nondiagnostic studies during pregnancy, particularly when the chest radiograph is abnormal” 

In altre parole, pur con tutte le limitazioni la TAC del Torace risulta uno strumento affidabile nella diagnosi di embolia polmonare in gravidanza

Scintigrafia o TAC?

Sempre su UpToDate leggiamo:
“Only retrospective studies are available for the comparison of V/Q scanning and CTPA in the pregnant population with mixed results.”

“A review of 11 retrospective studies (including those cited above) reported a lower median sensitivity for CTPA than lung scintigraphy (83 and 100) percent while the negative predictive value was 100 percent for both imaging modalities”

“…the evidence was insufficient to determine which test was more sensitive.”

Clin Chest Med

“In most cases, we opt for referring a patient for CTPa. In addition, given the better availability of CT imaging compared with nuclear studies, especially after hours, and that CT may offer an alternative diagnosis when PE is not present.

…Imaging with CT may also be advantageous in patients with se- vere hypoxemia or hemodynamic instability”

Difficile non essere d’accordo con queste ultime affermazioni

CUS – Ecografia compressiva

E’ indiscusso che la CUS sia l’esame iniziale prediletto da medici e pazienti.

Queste le indicazioni di UpToDate

“We reserve CUS for pregnant patients suspected of having a PE in whom the clinical evaluation suggests a coexistent DVT. If a suspicion for PE remains, a negative CUS should not reassure the clinician, nor should it obviate the need for further imaging”

e su Dynamed Plus

“If signs or symptoms suggest new onset deep vein thrombosis (DVT), compression ultrasound of proximal veins recommended as initial diagnostic test” 

Personalmente estenderei l’esame a tutte le pazienti con sospetta malattia tromboembolica polmonare in quanto è un esame:

• facile e rapido da utilizzare
• non è raro il riscontro di TVP nell’arto non edematoso

Ecocardiogramma

L’ecografia cardiaca non viene menzionata né nella revisione su Clin Chest Med nè su nessuno degli EBM point of care summaries UpToDate e Dynamed Plus
Analogo discorso vale per l’ecografia integrata al letto del paziente la cosiddetta POCUS – Point of Care UltraSound.

POCUS

Chi è appassionato di ecografia certamente conosce alcuni segni che ci possono orientare verso la diagnosi come ben spiegato su 5min sono.

Purtroppo nessuno di questi segni è sensibile o specifico abbastanza da suffragare la diagnosi

E il segno di Mc Connell?

Anche il Mc Connell, se preso da solo, non è di reale supporto alla diagnosi e il suo utilizzo dovrebbe essere contestualizzato sul singolo paziente.

Ci stiamo dimenticando qualcosa?  L’ ECG?

Mi spiace  deludere i tanti affezionati.
Al pari dell’emogasanalisi il potere diagnostico dell’elettrocardiogramma nella diagnosi di embolia polmonare è risibile.
Il tanto ricercato S1Q3T3 si ritrova solo nel 15-25% dei casi

Cosi su Dynamed Plus

“ECG appears to have limited value in diagnosis of PE” 

UpToDate e Clin Chest Med non ne fanno menzione

Considerazioni personali

Siamo giunti alla fine di questo lungo e spero non troppo noioso ripasso.
L’unica certezza che abbiamo quando affrontiamo la sfida diagnostica dell’embolia polmonare in gravidanza e che…non ci sono certezze.

Nessun test da solo è decisivo, unicamente lo sguardo di insieme ci può consentire di arrivare alla diagnosi, tenendo conto non solo di quelle che sono le evidenze , ma anche dell’impressione clinica.

Mi soffermerei ancora su un punto: non eseguire un test come la TAC o la scintigrafia per il rischio di esporre madre e feto al pericolo delle radiazioni, può essere molto rischioso sia per la madre che per il nascituro.

L’unica strada percorribile è una valutazione ragionata dei rapporti rischi benefici insieme alla paziente e all’esperto di diagnostica per le immagini e al ginecologo tenendo conto delle evidenze disponibili e della nostra gestalt.

E Giorgia?

Dopo la valutazione ginecologica, la sintomatologia è regredita. Sia Giorgia che io abbiamo convenuto che non ci fosse abbastanza per eseguire test più invasivi. 
E’ stata quindi dimessa con un controllo presso il centro di allergologia che ce l’aveva inviata
Per quanto mi è dato di sapere, sinora, non ci sono state complicazioni.