Ho recentemente letto un bellissimo post su emDocs che ripubblicava un post del novembre 2017 del grande Salim R Rezaie su R.E.B.E.L. EM dal titolo The Critical Pulmonary Embolism Patient.
Il post è pieno di interessanti suggerimenti e ricco di bibliografia e, senza dubbio, merita di essere letto o riletto.
Ho pensato così di focalizzare l’attenzione sulle cose che dovremmo evitare cercando se, nel frattempo, la letteratura ha prodotto qualcosa di nuovo.
Andiamo però, per gradi
Definizioni
Embolia polmonare massiva
Viene di solito definita come
- un ipotensione sistemica ( pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg o una sua caduta di almeno 40 mmHg per almeno 15 minuti) o
- shock caratterizzato da ipoperfusione tissutale, ipossia, alterato stato mentale,oliguria, estremita fredde e sudate, che richiedono l’uso di inotropi o vasopressori e non sono dovuti ad altre cause. – link
Embolia polmonare submassiva
- assenza di ipotensione sistemica
- presenza di disfunzione / ipocinesia ventricolare destra
Nuove definizioni
Sarebbe opportuno, per evitare confusione, sostituire i termini di embolia polmonare massiva, submassiva e emodinamicamente stabile con con alto, medio e basso rischio focalizzati sul loro significato prognostico.
In particolare i radiologi dovrebbero fare riferimento alle descrizione anatomica: a cavaliere, lobare, segmentaria, subsegmentaria piuttosto che utilizzare termini come massiva in grado di ingenerare confusione nel clinico
Identificare la disfunzione ventricolare destra
in letteratura si fa riferimento ad alcune caratteristiche ecografiche, di test di laboratorio ed elettrocardiografici
- disfunzione ventricolare destra utilizzando POCUS
- dilatazione ventricolare destra (diametro RV:LV >0.9 al POCUS)
- BNP elevato (>500pg/mL)
- Troponina I (>0.4ng/mL)
- Troponin T (>0.1ng/mL)
- Nuove modificazioni ECG
- BBdx completo o incompleto
- elevazione/slivellamento tratto ST in sede anterosettale
- inversione onda T in sede anterolaterale
Disfunzione ventricolare destra all’ecocardiogramma
- RV/LV diametro di fine diastole >1 nella finestra apicale 4 camere
- Dametro di fine diastole del ventricolo destro > 30mm
- Movimento paradosso del setto interventricolare
- Segno di McConnell: acinesia della parete libera del ventricolo destro che risparmia l’apice – link
Intubazione: meglio di no!
L’ipossia e ipercapnia sono di per se causa di vasocostrizone. L’utlizzo della ventilazione non invasiva serve quindi a reclutare alveoli atelettasisci e a migliorare gli scambi respiratori.
Altri strumenti utilizzati a questo scopo sono la ventilazione con cannula ad alti flussi e il pallone di Ambu nel paziente in arresto respiratorio.
Una cosa da evitare, quando possibile, è l’intubazione in quanto in grado di ridurre il ritorno venoso ed il precarico con conseguente aumentato rischio di collasso emodinamico e arresto cardio-circolatorio – link
Espansione di volume: siamo cauti
E’ prudente somministrare, anche nel paziente ipoteso, bassi volumi di cristalloidi (500 ml).
Volumi superiori infatti, possono determinare un ulteriore incremento della pressione del ventricolo destro con conseguente sua ridotta perfusione ed ischemia
Supporto emodinamico: non ritardiamolo
Si è visto inoltre, che un precoce uso di vasopressori, in particolare della noradrenalina, può migliorare la prognosi nel paziente critico con embolia polmonare, in quanto in grado di aumentare la MAP e la funzione del ventricolo destro
Anche la dobutamina e il minrinone possono essere di aiuto, d’altro canto a causa del loro effetto vasodilatatore e ipotensivo, solo dopo avere iniziato i vasopressori
L’ossido nitrico per via inalatoria sembra inoltre un farmaco promettente essendo in grado di ridurre le resistenze polmonari senza ridurre la pressione arteriosa
Trombolisi : quando non farla
Leggiamo su Dynamed Plus
- Nella maggior parte dei pazienti con embolia polmonare acuta non associata a ipotensione (ACCP Grade 1B; ESC Class III, Level B; AHA Class III, Level B)
- nei pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio (submassiva) con minima, disfunzione ventricolare destra, minima necrosi miocardica e nessun deterioramento clinico AHA Class III, Level B)
- pazienti con arresto cardiaco indifferenziato (AHA Class III, Level B)
- routinariamente nella TVP ileofemorale
Dynamed ci dice inoltre
che la trombolisi è raccomandata nei pazienti con ipotensione (pressione sistolica < 90 mm Hg) in assenza alto rischio emorragico (ACCP Grade 2B; ESC Class I, Level B; AHA Class IIa, Level B)
Considerare la catheter-directed thrombolysis nei pazienti ipotesi con:
- alto rischio emorragico
- in cui la trombolisi sistemica è stata inefficace
- le possibilità che il paziente muoia prima che la trombolisi abbia effetto sono alte (ACCP Grade 2C)
Su UpToDate leggiamo
“Evidence from randomized and retrospective observational studies in patients with acute pulmonary embolism (PE) indicates that thrombolytic therapy leads to early hemodynamic improvement, but at a cost of increased major bleeding. The effect of thrombolytic therapy on mortality and the frequency of recurrent thromboembolism remain questionable. “
“Few trials have evaluated the effects of systemic thrombolytic therapy in hemodynamically unstable patients, but those that did found a consistent trend toward improved mortality”
Posto quindi che l’effetto sui principali outcome ( mortalità e recidiva) rimane dubbio anche se probabilmente efficace , la trombolisi può essere considerata in una serie di circostanze tenendo sempre conto del rischio emorragico –
E nel paziente emodinamicamente stabile?
Nella maggior parte dei casi la trombolisi non è indicata.
In alcuni casi, da valutare singolarmente, può essere presa in considerazione prendendo in esame il rapporto rischio beneficio e la volontà del paziente.
La trombolisi può quindi essere presa in considerazione anche in presenza di una pressione arteriosa > 90 mmHg in caso di deterioramento clinico ( aumento della tachicardia, ipossiemia importante, peggioramento della disfunzione ventricolare destra…)
In particolare…
- Deterioramento o severa disfunzione ventricolare destra
- Arresto cardiaco conseguente all’embolia polmonare con PA > 90 mmmHg al ROSC)
- Presenza di estesa trombosi valutata alla TC o alla scintigrafia
- Trombo atriale o ventricolare libero flottante
Score nella stratificazione del rischio
Score come il PESI o l’sPESI associati a segni di disfunzione ventricolare destra o incremento di troponin o BNP sono spesso utilizzati nel distinguere l’embolia polmonare a rischio intermedio-basso da quella a rischio-intermedio alto.
Questa differenziazione non può però rappresentare una guida per la trombolisi
Il trattamento va individualizzato…
Queste infatti le considerazioni di UpToDate al riguardo: “Further randomized trials are needed to identify subpopulations of patients with RV dysfunction where the benefits in mortality clearly outweigh the risk of hemorrhage before it can be routinely used to treat hemodynamically stable acute PE with RV dysfunction.
Specifically, more data further stratifying intermediate-risk PE based on
Metà dose basta?
Nel 2014 è stata pubblicata una review e una metanalisi che metteva a confronto l’uso della metà dose rispetto al dosaggio intero di alteplase – link
Queste le conclusioni
“There was no significant difference in major bleeding events (OR 0.73, 95% CI 0.14-3.98;P=0.72), recurrent PE or all cause mortality. No dose-related heterogeneity was found for all the included studies.”
A conclusioni simili sembrano giungere uno studio retrospettivo pubblicato su Critical Care Medicine
Embolia polmonare submassiva – rischio moderato Lo studio MOPETT
nel 2013 su Am J cardiol venne pubblicato so studio MOPETT che utilizzava metà dose di alteplase nel tratatmento dell’embolai polmonare submassiva
Risepetto alla dose piena questi i risultati ottenuti:
- Lower rates of pulmonary hypertension (by echocardiography; 57 versus 16 percent)
- Lower pulmonary artery systolic pressures at 28 months (43 ± 6 versus 28 ± 7 mmHg)
- Faster resolution of pulmonary hypertension (50 ± 6 mmHg versus 51 ± 7 mmHg on admission; 43 ± 6 mmHg versus 28 ± 7 mmHg at 28 months)
- Similar rates of bleeding (0 percent in each group), recurrent PE (5 versus 0 percent), and mortality (5 versus 1,6 %)
E allora..
Ciò
Bolo o infusione
Diversi i trombolitici utilizzati e studiati anche se l’altepalse rimane il più utilizzato.
Il protocollo più utilizzato prevedo la somminsitrazione di 100 mg in infusione in 2 ore, anche se si trovano schemi che ricalcano la trombolisi nell’IMA.
L’uso del bolo al posto dell’infusione trova certo un razionale nel paziente con embolia polmonare massiva certa o sospetta in periarresto o arresto cardiaco.
Allo stato delle cose non ci sono studi randomizzati che paragonino i due regimi di somministrazione.
Eparina sempre dopo la trombolisi
In questo mare di dubbi e incertezze una cosa sembra certa: al fine di ridurre i rischi emorragici l’eparina va iniziata 2-3 ore dopo il termine della trombolisi, mai prima o durante.
Un modo pratico secondo UpToDate per approcciare il problema è quello di misurare l’aPTT al termine della trombolisi e di iniziare l’eparina senza bolo solo quando questa risulta inferiore a due volte il valore normale.
In caso di valori più elevati l’aPTT andrebbe ripetuto a distanza di 4 ore sino a raggiungimento il valore sicuro di cui sopra
E la Cochrane?
E da poco uscita una revisione sull’argomento – link vediamo cosa dice
Sono
- eparina da sola
- eparina + placebo
- intervento chirurgico
Non sono stati inclusi trial che mettevano a confronto differenti trombolitici o dosi differenti dello stesso trombolitico.
Sono stati inclusi trial sino ad aprile 2018 per complessivi 18 studi e 217 pazienti
Le conclusioni sono…
Vi è un evidenza di bassa qualità che l’uso della trombolisi seguita da eparina abbia un impatto favorevole sulla mortalità se paragonata all’eparina da sola.
La trombolisi può essere utile nel ridurre le recidive di embolia polmonare acuta ma può causare sanguinamenti maggiori o minori e ictus
E quindi …
La
Buongiorno,
Leggere questi articoli è sempre un piacere!
Interessante è anche la discussione sul possibile utilizzo ( come già citato nell’articolo) dell’ ossido nitrico nell EP
Qua una bella ( e recente) trattazione:
http://emcrit.org/pulmcrit/inope/?fbclid=IwAR3oD7ksNM46ERmWkmztTp_IbyKM4LakCiUGR3yIQPGMbGg1GQ3n2vIAFk0
A Presto
Luca, grazie del tuo contributo.
I tuoi post sono diventati un piacevole e interessante appuntamento con la medicina.
Grazie
Catello, grazie di cuore per il tuo feedback positivo.
A me non ha mai convinto il trattamento con NIV nella TEP. Lo vedo come un trattamento fisiopatologicamente sbagliato. il problema nella TEP è un aumento dello spazio morto, aree di polmone ventilate ma non perfuse. Applicando una pressione positiva, l’effetto è un aumento delle resistenze vascolari polmonari associato una diminuzione del precarico al ventricolo destro che potrebbe peggiorare un’ipotensione eventualmente presente. Il paziente in linea teorica (fatta eccezione eventualmente per il decubito in cui giace) non dovrebbe avere problemi di reclutamento alveolare quindi non vedo la necessità di fare la NIV. Secondo me l’ossigeno terapia standard è la cosa più corretta. Cosa ne pensate? complimenti per l’articolo, molto utile.
Ciao Giacomo, grazie del tuo intervento. Le motivazioni dell’uso della NIV secondo Rezaie sarebbero da ricondursi all’effetto shunt. ” In patients with PE the clot in pulmonary arteries can create shunt physiology due to a lack of gas exchange. PEEP does a nice job of recruiting atelectatic alveoli and hence improving gas exchange (and thus hypoxia) in the lungs.” Personalmente non ho esperienza. Quello su cui concordo al 100% è l’effetto negativo della intubazione che può portare a morte il paziente soprattutto se indotta con farmaci ipotensivi come il propofol.
A supporto del tuo pensiero c’è da dire che la NIV non compare come trattamento neanche bridge, nè in UpToDate nè in Dynamed. Il super esperto Farkas propone la high-flow-nasal cannula.link Al riguardo è forse giusto aggiungere che l’embolia polmonare massiva è attualmente considerata un’indicazione al trattamento con ECMO, ovviamente nei centri attrezzati per questo trattamento.
Grazie del confronto Carlo. sono andato a leggere direttamente lo scritto di Razaie. In realtà non mi trovo per niente d’accordo con lui. è proprio fisiopatologicamente errato quello che dice: the clot in polmonary arteries…non crea uno shunt, crea uno spazio morto, che è una cosa completamente diversa da uno shunt. Nella TEP infatti, la zona interessata da embolia ha un rapporto ventilazione perfusione maggiore di 1 (come gli apici polmonari nelle zone di WEST per intenderci). Mettere una pressione positiva secondo me è proprio sbagliato, perché andiamo a schiacciare i capillari polmonari in altre zone aumentando quindi lo spazio morto. L’unico caso in cui potrebbe essere utile la CPAP è dopo la distruzione meccanica da embolia massiva in cui si potrebbe avere un flusso improvvisamente aumentato in una zona che fino ad un attimo prima non era perfusa, questo potrebbe creare in quella zona un edema polmonare non cardiogenico che potrebbe beneficiare di una PEEP. Io mi sento di sconsigliare la NIV nella TEP, se le abbiamo bene le High flow nasal canula altrimenti una buona Ventimask secondo me è meglio.
Nella TEP si ha una sorta di dirottamento della perfusione globale verso aree normoperfuse con una conseguente “iperperfusione” di aree normoventilate.
Pertanto alla fine si hanno:
Aree non perfuse normoventilate
Aree iperperfuse normoventilate.
Sulle prime una PEEP non fa né caldo nè freddo.
Sulle seconde una PEEP, può reclutare similmente a come fa nell’edema polmonare, anche perché fisiologicamente non è una condizione così diversa (P/V positivo).
Chiaro che qualunque PEEP può abbassare la pressione riducendo il precarico, soprattutto se andiamo a “gonfiare” una porzione del polmone non perfusa.
La PEEP dovrebbe poi ridurre la PAPS riducendo la pressione transpolmonare ma questo è un ricordo vago che ho ☺.
L’esperienza diretta è dura perché è ci sono così pochi casi.
In quei pochi casi di TEP massiva che ho dovuto trombolisare in area rossa con diagnosi ecografica di (quasi) certezza, mi sono sempre comportato così:
Trombolisi per trattare la pressione
Reservoir per trattare l’ipossia.
Di solito sono malati belli svegli, super tachipnoici anche se estremamente ipossici ma mai agitati, quindi ben gestibili senza sedazione, iot.. ciò che agita il paziente è il polmone pesante, pieno di acqua secondo me.. unico problema: ipossia refrattaria.
Se rimane ipossico e tachipnoico, cvc noradrenalina a medio alte così, e con un buon precarico dopo le amine, NIV a PEEP 5, mai di più. Così di solito va. IOT sono d’accordo debba essere una spiaggia da incontrare solo nel periarresto e solo con basse dosi di mida keta rocuronio.
Un saluto a tutti !
Ciao Alberto, grazie di avere condiviso il tuo punto di vista e la tua esperienza.