Embolia polmonare massiva: le cose da non fare.

Ho recentemente letto un bellissimo post su emDocs  che ripubblicava un post del novembre  2017 del grande Salim R Rezaie su R.E.B.E.L. EM dal titolo  The Critical Pulmonary Embolism Patient.

Il post è pieno di interessanti suggerimenti e ricco di bibliografia e, senza dubbio, merita di essere letto o riletto.

Ho pensato così di focalizzare l’attenzione sulle cose che dovremmo evitare cercando se, nel frattempo, la letteratura ha prodotto qualcosa di nuovo.

Andiamo però, per gradi

Definizioni

Embolia polmonare massiva

Viene di solito definita come

• un ipotensione sistemica ( pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg o una sua caduta di almeno 40 mmHg per almeno 15 minuti) o
• shock caratterizzato da ipoperfusione tissutale, ipossia, alterato stato mentale,oliguria, estremita fredde e sudate, che richiedono l’uso di inotropi o vasopressori e non sono dovuti ad altre cause. – link

Embolia polmonare submassiva

• assenza di ipotensione sistemica
• presenza di disfunzione / ipocinesia ventricolare destra

Nuove definizioni

Sarebbe opportuno, per evitare confusione, sostituire i termini di embolia polmonare massiva, submassiva e emodinamicamente stabile con con alto, medio e basso rischio focalizzati sul loro significato prognostico.

In particolare i radiologi dovrebbero fare riferimento alle descrizione anatomica: a cavaliere, lobare, segmentaria, subsegmentaria piuttosto che utilizzare termini come massiva in grado di ingenerare confusione nel clinico

Identificare la disfunzione ventricolare destra

in letteratura si fa riferimento ad alcune caratteristiche ecografiche, di test di laboratorio ed elettrocardiografici

• disfunzione ventricolare destra utilizzando POCUS
• dilatazione ventricolare destra (diametro RV:LV >0.9 al POCUS)
• BNP elevato (>500pg/mL)
• Troponina I (>0.4ng/mL)
• Troponin T (>0.1ng/mL)
• Nuove modificazioni ECG
  • BBdx completo o incompleto
  • elevazione/slivellamento tratto ST in sede anterosettale
  • inversione onda T in sede anterolaterale

Disfunzione ventricolare destra all’ecocardiogramma

• RV/LV diametro di fine diastole >1 nella finestra apicale 4 camere
• Dametro di fine diastole del ventricolo destro > 30mm
• Movimento paradosso del setto interventricolare
• Segno di McConnell: acinesia della parete libera del ventricolo destro che risparmia l’apice – link

Intubazione: meglio di no!

L’ipossia e ipercapnia sono di per se causa di vasocostrizone. L’utlizzo della ventilazione non invasiva serve quindi a reclutare alveoli atelettasisci e a migliorare gli scambi respiratori.

Altri strumenti utilizzati a questo scopo sono la ventilazione con cannula ad alti flussi e il pallone di Ambu nel paziente in arresto respiratorio.

Una cosa da evitare, quando possibile, è l’intubazione in quanto in grado di ridurre il ritorno venoso ed il precarico con conseguente aumentato rischio di collasso emodinamico e arresto cardio-circolatorio – link

Espansione di volume: siamo cauti

E’ prudente somministrare, anche nel paziente ipoteso, bassi volumi di cristalloidi (500 ml).

Volumi superiori infatti, possono determinare un ulteriore incremento della pressione del ventricolo destro con conseguente sua ridotta perfusione ed ischemia

Supporto emodinamico: non ritardiamolo

Si è visto inoltre, che un precoce uso di vasopressori, in particolare della noradrenalina, può migliorare la prognosi nel paziente critico con embolia polmonare, in quanto in grado di aumentare la MAP e la funzione del ventricolo destro

Anche la dobutamina e il minrinone possono essere di aiuto, d’altro canto a causa del loro effetto vasodilatatore e ipotensivo, solo dopo avere iniziato i vasopressori

L’ossido nitrico per via inalatoria sembra inoltre un farmaco promettente essendo in grado di ridurre le resistenze polmonari senza ridurre la pressione arteriosa

Trombolisi: quando non farla

Leggiamo su Dynamed Plus

• Nella maggior parte dei pazienti con embolia polmonare acuta non associata a ipotensione (ACCP Grade 1B; ESC Class III, Level B; AHA Class III, Level B)
• nei pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio (submassiva) con minima, disfunzione ventricolare destra, minima necrosi miocardica e nessun deterioramento clinico AHA Class III, Level B)
• pazienti con arresto cardiaco indifferenziato (AHA Class III, Level B)
• routinariamente nella TVP ileofemorale

Dynamed ci dice inoltre

che la trombolisi è raccomandata nei pazienti con ipotensione (pressione sistolica < 90 mm Hg) in assenza alto rischio emorragico (ACCP Grade 2B; ESC Class I, Level B; AHA Class IIa, Level B)

Considerare la catheter-directed thrombolysis nei pazienti ipotesi con:

• alto rischio emorragico
• in cui la trombolisi sistemica è stata inefficace
• le possibilità che il paziente muoia prima che la trombolisi abbia effetto sono alte (ACCP Grade 2C)

Su UpToDate leggiamo

“Evidence from randomized and retrospective observational studies in patients with acute pulmonary embolism (PE) indicates that thrombolytic therapy leads to early hemodynamic improvement, but at a cost of increased major bleeding. The effect of thrombolytic therapy on mortality and the frequency of recurrent thromboembolism remain questionable. “

“Few trials have evaluated the effects of systemic thrombolytic therapy in hemodynamically unstable patients, but those that did found a consistent trend toward improved mortality”

Posto quindi che l’effetto sui principali outcome ( mortalità e recidiva) rimane dubbio anche se probabilmente efficace , la trombolisi può essere considerata in una serie di circostanze tenendo sempre conto del rischio emorragico –

E nel paziente emodinamicamente stabile?

Nella maggior parte dei casi la trombolisi non è indicata.

In alcuni casi, da valutare singolarmente, può essere presa in considerazione prendendo in esame il rapporto rischio beneficio e la volontà del paziente.

La trombolisi può quindi essere presa in considerazione anche in presenza di una pressione arteriosa > 90 mmHg in caso di deterioramento clinico ( aumento della tachicardia, ipossiemia importante, peggioramento della disfunzione ventricolare destra…)

In particolare…

• Deterioramento o severa disfunzione ventricolare destra
• Arresto cardiaco conseguente all’embolia polmonare con PA > 90 mmmHg al ROSC)
• Presenza di estesa trombosi valutata alla TC o alla scintigrafia
• Trombo atriale o ventricolare libero flottante

Score nella stratificazione del rischio

Score come il PESI o l’sPESI associati a segni di disfunzione ventricolare destra o incremento di troponin o BNP sono spesso utilizzati nel distinguere l’embolia polmonare a rischio intermedio-basso da quella a rischio-intermedio alto.

Questa differenziazione non può però rappresentare una guida per la trombolisi

Il trattamento va individualizzato…

Queste infatti le considerazioni di UpToDate al riguardo: “Further randomized trials are needed to identify subpopulations of patients with RV dysfunction where the benefits in mortality clearly outweigh the risk of hemorrhage before it can be routinely used to treat hemodynamically stable acute PE with RV dysfunction.

Specifically, more data further stratifying intermediate-risk PE based on severity of RV dysfunction, biomarkers (troponin/brain natriuretic peptide), oxygen requirement, residual DVT, and simple vital sign parameters such as heart and respiratory rate are necessary. “

Metà dose basta?

Nel 2014 è stata pubblicata una review e una metanalisi che metteva a confronto l’uso della metà dose rispetto al dosaggio intero di alteplase – link

Queste le conclusioni

“There was no significant difference in major bleeding events (OR 0.73, 95% CI 0.14-3.98;P=0.72), recurrent PE or all cause mortality. No dose-related heterogeneity was found for all the included studies.”

A conclusioni simili sembrano giungere uno studio retrospettivo pubblicato su Critical Care Medicine

Embolia polmonare submassiva – rischio moderato Lo studio MOPETT

nel 2013 su Am J cardiol venne pubblicato so studio MOPETT che utilizzava metà dose di alteplase nel tratatmento dell’embolai polmonare submassiva

Risepetto alla dose piena questi i risultati ottenuti:

• Lower rates of pulmonary hypertension (by echocardiography; 57 versus 16 percent)
• Lower pulmonary artery systolic pressures at 28 months (43 ± 6 versus 28 ± 7 mmHg)
• Faster resolution of pulmonary hypertension (50 ± 6 mmHg versus 51 ± 7 mmHg on admission; 43 ± 6 mmHg versus 28 ± 7 mmHg at 28 months)
• Similar rates of bleeding (0 percent in each group), recurrent PE (5 versus 0 percent), and mortality (5 versus 1,6 %)

E allora..

Ciò detto l’editore della revisione su UpToDate non ne raccomanda l’uso ” Based on this limited evidence, a recommendation cannot be made to implement this lower-dose regimen of tPA for “moderate” PE. Further prospective studies are needed to validate its efficacy in a larger population of patients with moderate acute PE.”

Bolo o infusione

Diversi i trombolitici utilizzati e studiati anche se l’altepalse rimane il più utilizzato.

Il protocollo più utilizzato prevedo la somminsitrazione di 100 mg in infusione in 2 ore, anche se si trovano schemi che ricalcano la trombolisi nell’IMA.

L’uso del bolo al posto dell’infusione trova certo un razionale nel paziente con embolia polmonare massiva certa o sospetta in periarresto o arresto cardiaco.

Allo stato delle cose non ci sono studi randomizzati che paragonino i due regimi di somministrazione.

Eparina sempre dopo la trombolisi

In questo mare di dubbi e incertezze una cosa sembra certa: al fine di ridurre i rischi emorragici l’eparina va iniziata 2-3 ore dopo il termine della trombolisi, mai prima o durante.

Un modo pratico secondo UpToDate per approcciare il problema è quello di misurare l’aPTT al termine della trombolisi e di iniziare l’eparina senza bolo solo quando questa risulta inferiore a due volte il valore normale.

In caso di valori più elevati l’aPTT andrebbe ripetuto a distanza di 4 ore sino a raggiungimento il valore sicuro di cui sopra

E la Cochrane?

E da poco uscita una revisione sull’argomento – link vediamo cosa dice

Sono stati inclusi studi cntrollatri e randomizzati che hanno messo a confronto il trattamento trombolitico seguito da eparina verso:

• eparina da sola
• eparina + placebo
• intervento chirurgico

Non sono stati inclusi trial che mettevano a confronto differenti trombolitici o dosi differenti dello stesso trombolitico.

Sono stati inclusi trial sino ad aprile 2018 per complessivi 18 studi e 217 pazienti

Le conclusioni sono…

Vi è un evidenza di bassa qualità che l’uso della trombolisi seguita da eparina abbia un impatto favorevole sulla mortalità se paragonata all’eparina da sola.

La trombolisi può essere utile nel ridurre le recidive di embolia polmonare acuta ma può causare sanguinamenti maggiori o minori e ictus

E quindi…

La scienza ha le sue regole, ma le conclusioni delle revisioni Cochrane sono spesso le stesse  “More high-quality, blinded randomised controlled trials assessing safety and cost-effectiveness of therapies for pulmonary embolism are required”