Embolia polmonare: un aggiornamento

Embolia polmonare 2026: il nuovo algoritmo decisionale che cambia davvero la pratica clinica

Lo dico subito a scanso di equivoci. Potrebbe sembrare che la scelta di scrivere questo
articolo nasconda una battaglia personale nei confronti del D-dimero, e a tanti di noi sarà
già partito il primo embolo di sgomento a stantuffargli le arterie. Probabilmente è così.
Non perché il D-dimero sia un cattivo test , ma perché negli ultimi vent’anni abbiamo
smesso di usarlo come strumento decisionale e abbiamo iniziato ad usarlo spesso come
riflesso incondizionato.

L’embolia polmonare è una delle diagnosi più temute e, allo stesso
tempo, a mio parere, più abusate della medicina d’urgenza.

Temuta perché può uccidere in pochi minuti, e abusata perché la paura di mancarla ha portato negli anni a un utilizzo massivo e spesso indiscriminato della diagnostica radiologica.

Per dirlo in parole povere:come trasformare un rognoso problema in una potenziale grana di proporzioni cosmiche.

Le nuove linee guida 2026 ACC/AHA segnano un cambio di paradigma netto. Non si tratta
di un semplice aggiornamento: il punto centrale non è più solo fare diagnosi né fare
terapia , ma diventa identificare rapidamente il rischio reale del paziente nel processo
decisionale delle prime ore. Che è esattamente quello che interessa a noi. Il cuore di questa rivoluzione è racchiuso in un diagramma apparentemente semplice, ma concettualmente potentissimo, ed è proprio da lì che vorrei partire.

Il primo passo non è il D-dimero né la diagnostica. Sono gli score.

Perché fare delle nuove linee guida? Perché il sistema attuale ha diversi limiti. Abbiamo
usato per anni termini come low risk, sub-massive, massive che sono risultati essere spesso ambigui.

Due medici diversi possono classificare lo stesso paziente in una categoria diversa
in base all’expertise individuale, ma soprattutto questi termini non ci guidano nelle
decisioni pratiche : Chi dimetto? Chi ricovero? Chi tromboliso?

Non so nelle vostre realtà,ma nella mia ( e in tutte quelle dove ho lavorato) finisce sempre che si ricoverano tutti.

Prima di iniziare apriamo una piccola parentesi sulle chiavi di lettura (tab 1).

Queste linee guida utilizzano due concetti fondamentali che troveremo spesso, il primo è la Class of recommendation ( o COR) che indica quanto fortemente una strategia è raccomandata.
Una raccomandazione di classe 1 significa che il trattamento/procedimento deve essere
eseguito perché il beneficio è chiaro ( colonna di sx) .

Il secondo concetto è il Level of evidence (o LOE) che indica la qualità delle prove scientifiche disponibili. E’ importante
ricordare che anche le raccomandazioni basate su dati limitati posso essere clinicamente
molto rilevanti.

Entriamo ora nel vivo e iniziamo a farci crescere i primi capelli bianchi. Il nuovo algoritmo
inizia con una frase che dovrebbe essere incisa nella mente di ogni operatore: Assess
clinical probability, ovvero valuta la probabilità clinica. Raccomandazione di classe 1.

Questo significa : non saltare direttamente agli esami, non chiedere subito un D-dimero
senza rifletterci su e solo perché il paziente ha avuto una fugace sincope o ti dice che gli
manca il fiato da qualche tempo o perché la sua faccia proprio non ti piace e non
organizzare automaticamente una TC senza prima pensare.

Non stiamo perdendo tempo, stiamo valutando attentamente cosa cercare e a chi. AHA ci dice di usare strumenti validati
che non nomina direttamente ma che considera implicitamente inclusi, ovvero gli arcinoti
Ginevra-Wells score

Le tre categorie di probabilità: il vero bivio decisionale

Il sistema, dopo l’applicazione degli score, identifica quindi tre livelli:

• Bassa probabilità: <15%
• Intermedia: 15–50%
• Alta probabilità: >50%

Ed è qui che tutto cambia, perché ogni livello ha un percorso completamente diverso. Non
esiste più un approccio unico, bensì uno “personalizzato” a seconda del livello in cui il mio
paziente viene inserito.

Gruppo a bassa probabilità: dove il percorso diagnostico può finire subito
Nei miei anni di formazione all’estero mi sentivo ripetere sempre questa frase: le cose si
digeriscono e si metabolizzano solo se, dopo il loro inizio, hanno anche una fine precisa. E
in questo gruppo il ragionamento calza a pennello. Nei pazienti a bassa probabilità si
applicano i criteri PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria) . Otto semplici criteri
clinici:

• età < 50
• FC < 100
• SpO₂ ≥ 95%
• nessuna emottisi
• nessun estrogeno
• nessuna chirurgia recente
• nessuna TVP/EP pregressa
• nessun segno clinico di TVP
  
  Se tutti sono negativi, la diagnosi è esclusa: nessun D-dimero, nessuna TC. Il paziente può
  essere dimesso. Questo è probabilmente il più potente strumento di riduzione dell’over-
  testing mai introdotto nella diagnosi dell’EP.

Gruppo a probabilità intermedia o bassa con PERC positivo

Se anche solo un criterio è positivo o se lo score ci indica una probabilità intermedia allora ecco che entra in gioco il D-dimero, prodotto di degradazione della fibrina, che rappresenta un indicatore di attivazione della coagulazione. Ma come lo interpreto? Attraverso i criteri YEARS.

Il D-dimero non è più un test universale

l D-dimero non è più un test da usare automaticamente, ma viene declinato all’interno
dell’algoritmo YEARS, che integra elementi clinici e biochimici per decidere se è necessario
eseguire l’imaging. I criteri YEARS sono i seguenti:

1. Segni clinici di TVP, edema monolaterale, dolore al polpaccio
2. Emottisi
3. Embolia polmonare come diagnosi più probabile
   
   Come procedere?

Se nessuno dei 3 criteri è presente e il D-dimero < 1000:Embolia polmonare esclusa, mi fermo e cerco altre diagnosi.

MA , se il D-dimero del mio paziente è > 1000 : allora procedo alla diagnostica
radiologica gold standard, ovvero l’AngioTC.

Se almeno 1 criterio è invece presente , il cut-off del D-dimero diventa 500 :

• Se < 500 : TEP esclusa
• Se > 500: procedo con AngioTC
  Questo sistema è rivoluzionario perché usa un cut-off fisso ma tollera valori maggiori in
  pazienti selezionati. In pratica serve per decidere chi non deve fare l’angioTC.

Gruppo a probabilità alta

Vediamo qui come il D-dimero è indicato solo nella probabilità bassa o intermedia. Mai
nella probabilità alta. Perché?

Perché un D-dimero negativo non esclude la malattia quando la probabilità è elevata. Si procede direttamente all’imaging, ovvero all’AngioTC.
Il D-dimero in questi pazienti è inutile, può solo ritardare la diagnosi. Mi viene da dire che il vero messaggio delle nuove linee guida è quindi smettere di fare TC inutili : per anni
lo abbiamo fatto per paura e per tutelarci. Ora abbiamo strumenti validati e
collaudati per non farle in sicurezza.

Ma la vera rivoluzione arriva dopo la diagnosi

Una volta fatta la diagnosi, il sistema introduce una nuova classificazione clinica (molto piu’
utile), classificando nuovamente i pazienti in cinque categorie .

Non si tratta semplicemente di una classificazione descrittiva, ma di un sistema che guida direttamente le decisioni di ricovero, monitoraggio e trattamento. Le categorie sono le seguenti:
A – Subclinica
B – Sintomatica stabile
C – Disfunzione ventricolare destra
D – Insufficienza cardiopolmonare incipiente
E – Shock cardiopolmonare
Il trattamento diventa quindi guidato dal rischio reale (risposta emodinamica e
cardiopolmonare del paziente), e non solo dalla presenza del trombo a costituire un altro
punto chiave, ovvero che non tutte le EP sono uguali e vanno per forza ricoverate: alcune
possono essere trattate a domicilio.

La decisione dipende dal rischio clinico, non dalla TC o da quanto elevato sia il D-Dimero. Ad aiutarci nella classificazione ci vengono indicati tre elementi indispensabili da richiedere e verificare in ogni paziente:
A. TROPONINA: ad indicare un danno da sovraccarico acuto del ventricolo destro per
aumento improvviso delle resistenze polmonari. Il suo incremento è indice di gravità
B. Pro- BNP: ad indicare lo stress di parete ventricolare , un valore elevato implica un
maggiore il rischio di deterioramento clinico, shock , morte.
C. ETT: di seguito gli elementi che indicano che il ventricolo destro sta lavorando
contro un aumento improvviso delle resistenze polmonari.

• dilatazione del ventricolo destro
• rapporto RV/LV > 1
• ipocinesia della parete libera del ventricolo destro
• segno di McConnell
• aumento della pressione polmonare

Chi può essere dimesso: categorie A e B

Come dicevamo, non tutte le embolie polmonari richiedono ricovero ospedaliero. I
pazienti appartenenti alle categorie A e B, se accuratamente selezionati, possono
essere gestiti a domicilio.

Categoria A – Embolia subclinica
In questi casi il trombo viene spesso scoperto incidentalmente, ad esempio durante una TC
eseguita per altre ragioni.
Il paziente:

• è asintomatico
• è emodinamicamente stabile
• non presenta segni di disfunzione ventricolare destra (ETT)
• non presenta markers cardiaci elevati ( troponina e pro-BNP)
  In queste situazioni è in genere sufficiente iniziare l’anticoagulazione e organizzare un
  follow-up ambulatoriale precoce.
  
  Categoria B – Embolia sintomatica stabile
  Il paziente presenta sintomi — tipicamente dispnea o dolore toracico — ma:
• la pressione arteriosa è stabile
• la saturazione è adeguata
• nessun segno di disfunzione del ventricolo destro (ETT)
• biomarcatori cardiaci negativi ( troponina e pro-BNP)
  Anche in questo caso, se non sono presenti fattori sociali o clinici che richiedano
  osservazione, il trattamento può essere domiciliare con DOAC e follow-up strutturato.
  

Quando il paziente deve essere ricoverato

Entriamo nella zona critica. Il ricovero diventa necessario dalla categoria C in avanti.

Categoria C: disfunzione ventricolare destra
Questa è la categoria intermedia, spesso definita nelle classificazioni precedenti
come intermediate-risk PE.
Il paziente è ancora emodinamicamente stabile, ma sono presenti segni di stress del ventricolo destro.
La combinazione di disfunzione ventricolare destra all’eco e biomarcatori elevati, identifica un paziente che non è ancora instabile ma ha un rischio significativo di deterioramento. Questi pazienti devono essere ricoverati in reparto di degenza monitorata (medicina d’urgenza, cardiologia, medicina interna con monitoraggio) ed è necessario un monitoraggio clinico ravvicinato, poiché una parte di essi può evolvere verso l’instabilità.

Categoria D: insufficienza cardiopolmonare incipiente
La categoria D identifica i pazienti che stanno entrando in una fase di instabilità
emodinamica progressiva. I segni possono includere:

• tachicardia persistente
• ipotensione borderline
• ipossiemia severa
• marcata disfunzione ventricolare destra

In questi pazienti il rischio di collasso emodinamico è elevato, per questo devono essere
gestiti in terapia intensiva o subintensiva perché potrebbero richiedere rapidamente
supporto emodinamico, terapie di riperfusione o procedure interventistiche.

Categoria E: cardiopulmonary failure
Questa è la forma più grave di embolia polmonare. Il paziente presenta:

• ipotensione persistente
• shock
• segni di ipoperfusione sistemica
• arresto cardiaco imminente o in atto
  Qui il ventricolo destro è completamente sopraffatto dall’aumento delle resistenze
  polmonari; il risultato è un collasso della gittata cardiaca. Questi pazienti devono essere
  gestiti in rianimazione perché spesso necessitano di ventilazione meccanica, supporto
  vasopressorio e terapie di riperfusione immediate.

Pulmonary Embolism Response Team (PERT)

Di nuova introduzione , il Pulmonary Embolism Response Team (PERT) , rappresenta il
team multidisciplinare utile a scegliere tempestivamente e consapevolmente quale terapia
avanzata serva al paziente. Chi include? MEU, cardiologi, rianimatori, radiologi interventisti
e chirurghi.

E’ un errore pensare che serva per decidere se anticoagulare o meno, l’anticoagulazione è infatti indicata praticamente sempre nei pazienti con embolia polmonare. Il PERT entra in gioco soprattutto nei pazienti di categoria C , D ed E.

In questi casi la domanda non è più: “Anticoaguliamo?” ma piuttosto: “È necessario rimuovere rapidamente il trombo?”
Le opzioni terapeutiche includono:

• trombolisi sistemica
• trombolisi catetere-diretta
• trombectomia meccanica
• supporto extracorporeo con ECMO
  

Trombolisi sistemica

E’ indicata principalmente nei pazienti con embolia polmonare ad
alto rischio, instabilità emodinamica e/o shock.

Il farmaco utilizzato è generalmente alteplase (Actilyse) secondo lo schema classico:
100 mg EV in 2 ore oppure 10 mg bolo + 90 mg infusione in 2 ore
Durante la somministrazione il paziente deve essere monitorato attentamente per il rischio
di sanguinamento. La trombolisi può ridurre rapidamente la resistenza vascolare
polmonare e migliorare la funzione del ventricolo destro.

Trombolisi catetere-diretta

In alcuni pazienti il rischio emorragico della trombolisi sistemica è considerato troppo elevato. In questi casi è possibile utilizzare tecniche di trombolisi locale.

Il principio è semplice: un catetere viene introdotto nel circolo polmonare e posizionato direttamente all’interno del trombo. Il farmaco trombolitico viene quindi somministrato localmente, a dosi molto più basse.

Questo permette di aumentare l’efficacia locale e ridurre il rischio di emorragie sistemiche.

Trombectomia meccanica

Negli ultimi anni si sono diffuse tecniche di rimozione meccanica del trombo attraverso sistemi endovascolari : è possibile frammentare, aspirare ed estrarre il materiale trombotico dalle arterie polmonari.

Queste procedure sono particolarmente utili nei pazienti con controindicazioni alla trombolisi, fallimento della trombolisi sistemica e instabilità emodinamica progressiva

ECMO: il supporto extracorporeo nei casi più gravi

Nei pazienti più critici può essere necessario ricorrere all’ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation).

Si tratta di un sistema di circolazione extracorporea che svolge temporaneamente la funzione di cuore e polmoni. Il sangue viene prelevato dal sistema venoso del paziente, fatto passare attraverso una membrana che lo ossigena e lo depura dall’anidride carbonica, e poi reinfuso nel sistema arterioso. Questo meccanismo permette di mantenere una perfusione adeguata dei tessuti e garantire l’ossigenazione sistemica riducendo il carico di lavoro del ventricolo destro. In pratica l’ECMO prende tempo affinché il trombo venga trattato, il ventricolo destro recuperi e le terapie di riperfusione facciano effetto.

Anticoagulazione: conferma dei DOAC come prima scelta

I DOAC sono il trattamento standard. Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban, Dabigatran.,
preferiti rispetto al warfarin e all’eparina nella maggior parte dei pazienti. Durata minima
raccomandata 3-6 mesi.

Cosa cambia davvero da domani in pronto soccorso

(speriamo) tre cose: useremo molto di più PERC, useremo meglio il D-dimero, faremo
meno TC , ma soprattutto penseremo meglio.

La vera novità delle linee guida non è l’introduzione di nuove tecnologie ma l’integrazione di stratificazione del rischio, decisione multidisciplinare e scelta mirata delle terapie avanzate.

Il risultato è una gestione molto più personalizzata dell’embolia polmonare. Non esiste più una sola embolia polmonare da ricoverare sempre e comunque: esistono cinque scenari clinici completamente diversi, e ciascuno richiede una strategia specifica. Queste linee guida non cambiano solo cosa fare, cercano di cambiare come pensiamo.

Il messaggio è semplice, non dobbiamo iniziare dagli esami ma dal rischio. Il D-dimero non è un test di screening ma un test decisionale. La TC non è un test diagnostico universale, ma un test selettivo. Il vero strumento diagnostico siamo noi.
.