Emocolture: come, quando e perché.

Hai fatto le emoculture?

Quante volte ci siamo sentiti fare questa domanda. Spesso abbiamo risposto sicuri del fatto nostro, altre volte ci siamo chiesti se la nostra risposta fosse quella giusta?

Partiamo da un esempio pratico per poi cercare di tirare le fila di un discorso tutt’altro che semplice.

Carmelo è un giovane di 25 anni, che da qualche giorno ha febbre e tosse per cui era stata prescritta terapia inizialmente con del paracetamolo, ma che da cinque giorni, visto il persistere della sintomatologia aveva iniziato ad assumere cefixima.

La situazione non era migliorata , la febbre sempre elevata ed era comparsa dispnea ed un dolore all’emitorace destro.

Le condizioni generali erano buona, ma la saturazione raggiungeva a malapena il 90% e la frequenza respiratoria in corso di febbre elevata era intorno ai 30 atti a minuto.

Il reperto obiettivo polmonare era stranamente poco significativo, almeno per quello che ci saremmo aspettati.

Un FVT aumentato e un MV lievemente ridotto niente altro.

L’ecografia fugava rapidamente i nostri dubbi mettendo in risalto un area di consolidamento polmonare con broncogramma aereo.

La radiografia dava conferma della presenza di un esteso focolaio broncopneumonico.

Veniva eseguita un’ emogasanalisi. Iniziata la terapia con Levofloxacina 750 mg die. Richiesti antigene urinario di Pneumococco e Legionella.

Arriva il cambio e anche la fatidica domanda: hai fatto le emocolture?

Timidamente rispondo: ” No, non so quanto possano servire in un paziente già in terapia antibiotica da cinque giorni..”

Il mio comportamento è stato corretto? Vediamo di approfondire un po’ come al solito guardando cosa dice Dynamed plus e questa volta anche su UpToDate

Indicazioni

Con diversi livelli di evidenza e di raccomandazione  qui di seguite alcune patologie che si gioverebbero dell’emocoltura

• Pazienti adulti ospedalizzati per polmonite acquisita in comunità – CAP
• Convulsioni febbrili
• Epiglottite dopo avere messo in sicurezza le vie aeree
• In caso di sospetta
  • Staphylococcal scalded skin syndrome con possibile sepsi
  • Osteomielite ematogena acuta
  • Cellulite
  • Infezione gonococcica disseminata
  • Erisipela
  • Angina di Ludwig
  • Meningite
  • Meningococciemia
  • Endocardite
  • Sepsi
  • Peste
  • Artrite settica

Come

Su Dynamed plus leggiamo

• E’ bene raccogliere almeno due set di campioni per la ricerca di batteri aerobi e anaerobi. Alcuni consigliano di raccoglierne tre o quattro
• Nel sospetto di un’artrite settica è bene raccogliere almeno tre set di campioni
• Prelevare 20 ml di sangue (adulti e bambini) da dividere nei raccoglitori- 1-5 ml nei neonati.
• Raccogliere un campione per ogni lume di un catetere venoso centrale rimasto in situ per almeno 48 ore e uno per la vena periferica
• Necessario sempre eseguire un accurata disinfezione della cute sede di prelievo con alcool, tintura di iodio o clorexedina. Lo iodo-povidone è sconsigliato per questa procedura. Attendere che la cute sia asciutta prima di eseguire il prelievo
• La coltura del catetere venoso centrale o di altri device intravenosi a permanenza non è indicata di routine, ma può essere eseguita nel caso si decidesse di rimuoverli. In queste circostanze è bene avere l’accortezza di inviare in laboratorio solo la punta del catetere e non la parte sottocutanea.

Su UpToDate

Tecnica

E’ importante seguire alcune procedure in modo da ridurre la possibilità che il campione sia contaminato dai batteri presenti sulla cute.

• il laccio emostatico andrebbe applicato e la vena palpata per la venipuntura prima della disinfezione della cute
• le superfici dei falconi di coltura devono anch’esse essere disinfettate dopo averne rimosso il cappuccio e il sangue raccolto direttamente all’interno di esse
• se è necessario palpare nuovamente la vena prima del prelievo dovrebbero essere indossati guanti sterili
• La coltura ottenuta dalla puntura di un’arteria porta agli stessi risultati di quella delle vene

Quanti campioni?

• Il numero di campioni di emocolture da prelevare varia in base alle condizioni cliniche, all’infezione che si sospetta essere alla base del quadro clinico e all’urgenza di iniziare la terapia.
• il numero di set dipende anche dal volume di sangue prelevato.
• La raccolta di un solo campione raramente è sufficiente e consigliato, anche per la difficoltà di interpretazione di un risultato positivo.
• Il prelievo di due set di emocolture è di solito adeguato quando si sospetta una batteriemia continua e la probabilità di quest’ultima (probabilità pre.test) è alta come ad esempio nel paziente con sospetta endocardite batterica che non ha ancora iniziato il trattamento antibiotico.
• Tre set sono invece appropriati se ci si trova di fronte a una batteriemia con una probabilità pre-test solo lieve moderata come nella polmonite o la sepsi intra-addominale.eil germe in causa è improbabile possa essere un conmtaminante Due set possono essere prelevati in un sito e il terzo in un’altra sede a distanza di 4-6 ore
• Quattro set di emocolture sono indicati quando la probabilità pre-test di batteriemia è elevata, ma il patogeno è probabile possa essre un contaminante come nel caso degli stafilococchi coagulasi-negativi. Esempi clinci sono rappresentati dall’endocardite o l’infezioni di alcuni device endovascolari come i pèace-maker.
• E’ opportuno raccogliere 4 set di emocolture anche nei pazienti in cui vi sia il sospetto di un’endocardite, ma che siano stati sottoposti a una terapia antibiotica nelle due settimane precedenti
• Aumentare il numero di set di emocolture oltre questo limite raramente è di aiuto, anzi può essere controproducente potendo aumentare il numero di falsi positivi

Quanto?

Il volume di sangue appropriato per ogni set di emocoltura  in un soggetto adulto è 20 ml (10 ml per gli aerobi e 10 per gli anaerobi).

Quando

• La presenza di febbre al momento della raccolta dei campioni non è né sensibile né specifica per la presenza di batteriemia- In uno studio retrospettivo su oltre 1400 pazienti infatti non è stata trovata alcuna relazione tra timing del prelievo e batteriemia o fungemia – link
• Non ci sono poi differenze nella crescita batterica  se  la raccolta dei campioni avviene simultaneamente o a intervalli determinati nelle 24 ore.
• Per i pazienti che sono gravemente ammalati è accettabile ottenere le emocolture da due siti diversi nell’arco di minuti – link
• Il prelievo dovrebbe essere eseguito prima di iniziare la terapia antibiotica

Durata dell’incubazione

La crescita della maggior parte dei batteri richiede 48 ore, per i funghi sono necessarie altre 24-48 ore – link Altri come quelli del gruppo HACEK richiedono sino a 5 giorni.

Contaminazione

Può avvenire anche quando vengono rispetto scrupolosamente le tecniche di raccolta e processo delle emocolture. Non dovrebbero eccedere il 3% dei campioni. Un numero maggiore richiede l’uso di mezzi correttivi.

• Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, group A streptococci, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroidaceae e Candida  sono sempre importanti patogeni – link
• Lo streptococco viridans può essere un vero patogeno o un contaminante
• Nel caso di Cutibacterium (principalmente Propionibacterium) acnes, Corynebacterium species, Bacillus species, e coagulase­negative staphylococci può essere difficile capire se sono dei contaminanti o meno. La presenza in multiple colture fatte da differenti sedi venose aumenta la probabilità che si tratti di veri patogeni. La presenza di questi organismi in portatori di protesi valvolari o altri device endovascolari dovrebbe sempre indurre il sospetto di un’endocardite
• Il sospetto di una contaminazione dovrebbe venire quando la crescita batterica avviene dopo 72 ore di incubazione con l’eccezione di alcuni germi quali: Eikenella, alcuni Haemophilus , Kingella e Cardiobacterium, oppure in caso di trattamento antibiotico antecedente alla raccolta dei campioni.

Andando nello specifico – Dynamed

Pazienti ospedalizzati con polmonite acquista in comunità 

Forza della raccomandazione: Classe IIA

Forza dell’evidenza: Categoria B

Emocolture positive possono stabilire una diagnosi eziologica o identificare la presenza di batteriemia o di patogeni resistenti  – link

Lo streptococco pneumoniae  è il batterio più frequentemente riscontrato nelle emocolture di paziente ospedalizzati per CAP, ma le polmoniti più severe sono in genere da ricondurre a  Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa e a batteri gram negativi – link

Emocolture positive in pazienti con polmonite già in trattamento antibiotico possono indicare una resistenza antibiotica o un infezione metastatica come ad esempio nell’artrite settica o nell’endocardite. – link

L’emocolture dovrebbero essere ripetute in pazienti che non rispondono alla terapia o peggiorano c

In linea generale l’emocolture andrebbero ottenute in pazienti ospedalizzati per polmonite acquisita in comunità:

• prima di iniziare la terapia nelle seguenti condizioni
  • CAP severa
  • ricoverati in terapia intensiva
  • Presenza di lesioni cavitarie ( colture annche per funghi e tubercolosi)
  • Leucopenia
  • Etilismo cronico attivo
  • Epatopatia cronica
  • Asplenia anatomica o funzionale
  • Positività per antigene urinario dello pneumococco
  • Versamento pleurico (in questi casi indicata anche coltura su licqido pleurico ottenuto mediante toracentesi)

E’ bene ricordare che sebbene l’impatto diagnostico complessivo delle emocolture nei pazienti ospedalizzati per CAP sia piuttosto basso (5-14% dei casi ) – link  possono risultare utili sul singolo paziente.

Staphylococcal scalded skin syndrome con possibile sepsi – SSSS

Lo stafilococco aureo è isolato nella maggior parte dei pazienti adulti affetti da SSSS , mentre nei bambini le emocolture possono risultare negative sino nel 97% dei casi – link

Le emocolture possono essere di aiuto nell’identificare la fonte e la sede di infezione. Si rivelano inoltre utili nei pazienti in cui il trattamento risulta inefficace a causa di antibiotico resistenza

Convulsioni febbrili

Forza della raccomandazione: Classe IIb

Forza dell’evidenza: Categoria B

L’esecuzione routinaria delle emocolture in queste circostanze non è consigliata, in quanto nel 70% dei casi i germi isolati sono dei contaminanti  – link

Epiglottite dopo avere messo in sicurezza le vie aeree

La batteriemia è associata ad un alto rischio di ostruzione delle vie aeree – link

I germi isolati dalla gola e dal sangue possono essere differenti e, nelle forme lievi, spesso non si riescono a isolare batteri.

Nei bambini le emocolture sono positive nel 70-100% dei casi, nell’adulto in meno del 50% – link

Ostemielite ematogena acuta

In circa il 25 % dei casi di pazienti con osteomielite acuta vertebrale le emocolture risultano positive e correlano con l’esito della coltura di materiale bioptico e sono raccomandate.

Cellulite

Forza della raccomandazione: Classe IIb

Forza dell’evidenza: Categoria C

In linea generale le emocolture non sono di aiuto diagnostico nei pazienti con sospetta cellulite.

In uno studio di grandi dimensioni retrospettivo le emocolture sono risultate positive nel 2% dei casi mentre la presenza di contaminanti nel 3.6%. – link

Dovrebbe essere limitate a casi severi come ad esempio:

• anziani con esordio acuto di malattia
• febbre elevata e leucocitosi significativa
• bambini di età inferiore a 3 mesi o di aspetto settico ove si sospetti altro sito di infezione come ad esempio una osteomielite
• immunocompromessi
• cellulite buccale, orbitale o periorbitale.

 

Forza della raccomandazione: Classe I

Forza dell’evidenza: Categoria B

Meningite

Forza della raccomandazione: Classe I

Forza dell’evidenza: Categoria B

• Insieme ad altri test le emocolture possono essere di aiuto nell’identificare il germe nel sospetto di meningite batterica.
• Esse dovrebbero essere eseguite prima si iniziare la terapia, ma senza che questo ne comporti un ritardo.
• Le emocolture dovrebbero essere eseguite in tutti i casi in cui si sospetta una meningite batterica, potendo risultare talora positive anche quando la coltura del liquor risulti invece negativa – link
• L’incidenza globale di emocolture positive nei pazienti con sospetta meningite varia tar il 40-90%. E’ particolarmente utile nei bambini tra i 2 e i 24 mesi
• Sono particolarmente sensibili nello scoprire infezioni da:  -link
  • Haemophilus influenzae (94% to 100%)
  • Neisseria meningitidis (67%)
  • Streptococco bruppo B (71%)
  • Pneumococco (50%)

Meningococcemia

Forza della raccomandazione: Classe I

Forza dell’evidenza: Categoria C

In questa condizione clinica le emocolture sono positive nel 50% dei casi, ma la sensibilità scende al 5% quando è vengono eseguite dopo l’inizio della terapia

Endocardite

Forza della raccomandazione: Classe I

Forza dell’evidenza: Categoria C

La positività delle emocolture rappresenta uno dei criteri diagnostici maggiori per la diagnosi di endocardite.

Le colture possono risultare negative sul sangue di pazienti con endocardite nel 20% dei casi.

I germi più frequentemente chiamati in causa in  queste circostanze sono Bartonella species, Coxiella burnetii , Brucella species, Chlamydia species e non- candida fungi  – link oppure in caso di endocardite di Libman-Sacks

Sepsi

Forza della raccomandazione: Classe I

Forza dell’evidenza: Categoria B

Le colture su sangue sono positive nel 30-50% dei casi di sepsi severa o shock settico  – link

La positività di un singolo campione è da considerare significativa, a meno che il germe individuato sia un abituale commensale della cute come  coagulase-negative staphylococci, Corynebacterium , Bacillus species e stretoccocchi viridans.

Diagnosi di infezione correlata a catetere intra-vascoalare

La diagnosi definitiva di un infezione ematogena associata a cateteri intravascolari si può ottenere quando:

• il numero di colonie cresciute dal sangue aspirato dal catetere è almeno 3 volte quello aspirato dalla vena periferica
• l numero di colonie cresciute dal sangue aspirato da un lume di un catetere  apiù vie è almeno 3 volte quello aspirato degli alyti
• lo sviluppo batterico nel sangue prelevato dal catetere intravascolare avviene almeno 2 ore prima di quello periferico (differential time to positivity)
• coltura semiquantitativa di materiale ottenuto attraverso tampone eseguita a 3 cm del punto di inserzione senza rimozione del catetere
• coltura semiquantitativa della punta del catetere rimosso

Contaminazione

Una contaminazione può essere sospettata in caso di una time to positivity maggiore di 48 ore, a meno che il paziente non sia stato precedentemnete trattato con antibiotici o di riscontro di flora polimicromica, che però possiamo trovare in caso di infezione endoaddominali o di infezione necrotizzante dei tessuti molli.

Peste

Nel sospetto di infezione da Yersinia pestis poichè i batteri possono essere immessi in circolo in modo intermittente l’emocolture andrebbero eseguite ad intervalli di 10-30 minuti

Artrite settica

• Le colture su sangue sono positive in concomitanza della positività della coltura del liquido sinoviale in un terzo, metà dei casi.
• E’ più facile che le emocolture siano positive nei pazienti con infezioni articolari da batteri Gram negativi
• Risultano spesso positive nei tossicodipendenti, in particolare quando l’infezione è causata dallo stafilococco
• Sono particolarmente utili quando la coltura del liquido di artrocentesi risulta negativo.

Come è andata a finire

• Il paziente è rapidamente migliorato e, nel giro di pochi giorni, è stato dimesso
• La ricerca dell’antigene urinario per pneumococco e legionella sono risultate negative, come negative sono risultate le emocolture eseguite nonostante il trattamento antibiotico.
• A questo riguardo illuminante uno scambio di opinioni con una delle microbiologhe dell’ospedale questa la breve sintesi:
  • in linea generale sempre meglio far partire le emocolture prima di iniziare la terapia antibiotica
  • I contenitori delle emocolture contengono resine che potenzialmente  tendono comunque ad assorbire gli antibiotici in modo che non interferiscano sui risultati
  • in caso di trattamento antibiotico in corso eseguire il prelievo per le emcolture appena prima della somministrazione di antibiotico prevista, in modo da ridurne la concentrazione

Ancora una volta il post non è stata una pillola. Come sempre in attesa delle vostre opinioni.