Emorragia cerebrale: cosa fare praticamente?

Josè. Laura. Enrico. Domenico. Maurizio.

Eccoli qui. Cinque anime che sono state costrette ad affidarsi alla tua competenza. E’ notte, sei solo in un ospedale di Provincia. Vicino a tutto ma solo. Sai davvero cosa fare?

Background

C’è una specie di self-fulfilling prognostic pessimism quando si diagnostica una ICH (intracerebral hemorrhage). Ed il pessimismo conduce ad una cura subottimale in pazienti che nonostante una pessima prognosi globale, potrebbero avere un ragionevole ed incredibile ottimo outcome in caso di gestione aggressiva iniziale.

Per tale motivo, le skill con cui gestisci il tuo paziente con ICH nelle prime ore può essere l’elemento determinante per il loro outcome: prevenire l’espansione dell’ematoma, stabilizzare la perfusione intracerebrale, incrementare le possibilità di sopravvivenza ed ottimizzare il massimo possibile recupero neurologico.

Quindi Cosa Fare Praticamente?

Cerco di rispondere alle usuale domande che mi faccio quando vedo del bianco dentro un tac del capo.

1. A chi fare il mezzo di contrasto?

La solita scena: è un ICH ma il paziente ritorna dalla TAC senza aver fatto l’Angio.

Il mio personale protocollo: fare angio a tutti le ICH. E’ sostenibile? E’ Giusto?

Nel mio mondo ideale si, anche perchè è un mondo libero dalla nefropatia di mdc in uso endovenoso. In questo, per il momento devo cercare di convincere il radiologo. Allora la risposta potrebbe essere: “quando l’emorragia non è tipica“.

L’emorragia tipica – classicamente dovuto a valori pressori elevati – eziologia microvascolare – è:

• Emorragia profondi dei gangli della base / Capsula esterna / Talamo
• Emorragia cerebellare
• Emorragia del Tronco Encefalico (ponte)

In tutti le altre situazioni è mandatario l’utilizzo del mezzo di contrasto – da considerare inoltre nei pazienti con età < 45 aa o nei casi di ICH lobare (solitamente causata da angiopatia amiloide) / fossa posteriore sotti i 70 anni senza una storia clinica congrua.

Il mezzo di contrasto è utile per identificare una causa sottostante ad un eziologia non tipica – eziologia macrovascolare (aneurisma – malformazione vascolare arterovenosa – trombosi dei seni venosi – malformazione cavernosa – fistola arterovenosa durale – aneurismi mitotici – malattia Moya Mola) – spesso con necessità di intervento NCH o neuroradiologico interventistico.

Ricorda: se fai l’Angio, oltre alla fase arteriosa fai anche la venosa per studiare l’eventuale possibilità di emorragia su un quadro di trombosi dei seni venosi cerebrali. Ovviamente il sospetto dovrebbe basarsi su indizi epidemiologici (giovane età – possibili condizioni trombofiliche) – clinici (graduale insorgenza di cefalea e deficit neurologici) ed radiologici (edema cerebrale importante – emorragia lodare o bilaterale o piriforme)

Esistono altre eziologie da tenere presenti: tumori – stroke ischemici con emorragia secondaria – RCVS (sindrome da vasospasmo cerebrerale reversibile) – coagulopatia – uso di sostanze simpaticomimetiche – disordini vasculitici.

2. Quando ripeterla?

La riposta giusta dovrebbe essere dipende. Dal paziente, dal tipo ed estensione della emorragia cerebrale, dalla sua progettazione e programmazione di cure.

Per provare a dare delle istruzioni generali semplice sperando di non essere semplicista:

• Subito se il paziente ha un peggioramento neurologico
• TC seriate a 6 e 24 ore dalla prima per valutare l’espansione della emorragia in paziente stabile – in caso di assunzione di anticoagulante è da considerare ulteriori TC tardive per valutare estensione finale definitiva dell’ematoma
• Considerare un timing più stretto nel caso di impossibilità ad eseguire un monitoraggio neurologico adeguato (esempio sedazione del paziente)

3. Come posso definire la prognosi del paziente?

La mortalità globale è elevata – 50% dei pazienti sono vivi dopo un’anno – 30% dopo 5 anni; solo il 20% dei pazienti sono funzionalmente attivi dopo un’anno.

Alcuni elementi sono prognostici.

Volume Ematoma

Sito Ematoma

La locazione dell’ICH è più importante dell’assoluto volume – 20 cc di sangue nel ponte sono più “pericolosi” rispetto al lobo frontale. Il coinvolgimento del lobo emisferico sinistro è prognosticamente peggiore rispetto al destro. L’estensione intraventricolare rende il quadro più grave.

Espansione Ematoma

L’espansione dell’ematoma è più comune entro le prime 6-24 ore – fino a 48 nel paziente coagulato / scoagulato. Fino al 50% dei pazienti che fanno una tac entro 3 ore dall’insorgenza dei sintomi – sperimenteranno un incremento dell’ematoma.

I fattori di rischio per un incremento dell’ematoma sono:

• Terapia anticoagulante o coagulopatia
• TAC eseguita precocemente (rispetto alla comparsa dei sintomi o al trauma)
• Alcuni segni alla tomografia computerizzata

Oltre l’estensione dell’ematoma esiste anche l’edema citotossico che raggiunge un picco di dimensioni al 5-6 giorno e non risponde agli steroidi.

Applica lo score

Ma a noi gente semplice che piacciono gli score – ne esistono ?

Esistono due score che possiamo calcolare: ICH score e FUNC Score. Ricordando che i fattori clinici più importanti per un peggiore outcome sono l’età avanzata oltre gli 80 anni e il GCS < 8

4. Cosa fare? The Emergency management of ICH

Confronto con il NCH – quando?

Probabile la risposta migliore è confrontarsi per tutti.

Forse la domanda può essere differente – chi ha o meglio dovrebbe/potrebbe avere indicazione chirurgica? Ho provato a fare un sunto:

• Tutte le ICH della fossa cerebrale posteriore (prevenire idrocefalo acuto e l’ernia del tronco ecenfalico) – tranne quei pazienti con GCS 14/15 ed emorragie inferiori ai 3 cm
• Emorragia cerebellari grosse (> 15 cc) / con deterioramento neurologico / compressione del TE / idrocefalo
• Emorragia intraventricolare: drenaggio ventricolare per trattare idrocefalo ed incremento della PIC sintomatica
• Ematomi Voluminosi con significativo shift della linea mediana
• Elevata PIC refrattaria alla gestione medica
• Emorragia secondaria ad una lesione sottostante che potrebbe beneficiare dalla resezione (tumore / MAV).

E loro?

Josè è stato operato. 45 gg dopo usciva dall’ospedale camminando e sorridendo.

Laura è stata operata. 45 gg dopo usciva con PEG e TET. Non sorrideva.

Forse ci manca ancora qualcosa.

Bibliografia

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