21
Nov
2014
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emorragia cerebrale

Emorragia cerebrale, polmonite e PPI

PPI-ClaimE’ indubbio che gli inibitori di pompa protonica(PPI) siano tra i farmaci più prescritti, tanto che qualche tempo fa, Guido lo specializzando che allora frequentava il pronto soccorso lavorando insieme a me , ed io eravamo soliti scambiarci un sorriso quando raccoglievamo l’anamnesi farmacologica dei pazienti che ci apprettavamo a visitare: praticamente tutti gli over 60 avevano questo tipo di farmaco in terapia. Non sempre l’indicazione a un trattamento “quoad vitam” ci sembrava appropriato, ma tant’è, una vera impresa convincere il paziente a interrompere questo tipo di trattamento, anche dopo avere spiegato loro dei possibili rischi.
Da qualche tempo infatti sono usciti dei lavori che hanno messo in guardia rispetto all’uso indiscriminato di questi farmaci mettendo in evidenza l’associazione tra l’uso dei PPI e l’insorgenza di polmonite.

Proton-pump inhibitor use and the risk for community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2008
Proton pump inhibitors: bacterial pneumonia. Prescrire Int 2012
Risk of community-acquired pneumonia in veteran patients to whom proton pump inhibitors were dispensed. Clin Infect Dis 2012
Are proton pump inhibitors associated with the development of community-acquired pneumonia? A meta-analysis Expert Rev Clin Pharmacol 2012 Questo in particolar modo nella popolazione anziana :Recurrent community-acquired pneumonia in patients starting acid-suppressing drugs. Am J Med 2010

Non mi sono così stupito più di tanto quando mi sono imbattuto in questo articolo appena  pubblicato su BMJ Open Access dal titolo: Population-based cohort study on the risk of pneumonia in patients with non-traumatic intracranial haemorrhage who use proton pump inhibitors, vediamo insieme cosa dice.

Obiettivo

E’ stato condotto uno studio retrospettivo di coorte utilizzando Taiwan National Health Insurance Research Database con l’obiettivo di studiare l’associazione tra l’uso di inibitori della pompa protonica (PPI) e il rischio di insorgenza di polmonite in pazienti con emorragia cerebrale non traumatica nel periodo compreso tra il 2010 e il 2011.

Lo studio

Sono stati identificati 4644 pazienti vittime di emorragia cerebrale nel periodo preso in esame, di cui 2170 considerati eligibili per l’analisi finale dello studio.
Criteri di esclusione sono stati

  • Età inferiore a 18 anni
  • Polmonite diagnosticata entro 1 anno prima dell’evento emorragico cerebrale

Risultati

Il adjusted Hazard Ratio (HR) del rischio di polmonite nei pazienti con emorragia cerebrale che avevano usato PPI è stato 1.61 (95% CI 1.32 to 1.97, p<0.001 avvalorondo l’ipotesi di un’associazione tra uso di PPI e polmonite nei pazienti con emorragia cerebrale non traumatica.
E’ stato inoltre osservato che il rischio di polmonite variava con la dose cumulativa giornaliera di PPI 2.60 e 2.04 (95% CI 2.01 to 3.38, p<0.001; 95% CI 1.34 to 3.10, p<0.001) rispettivamente per dosi d <30 e 30−60.

Schermata 2014-11-20 alle 10.34.04 Schermata 2014-11-20 alle 10.35.21

Conclusioni

Le conclusioni sono in accordo con i risultati indicando che l’uso degli inibitori di pompa protonica (PPI) in pazienti con emorragia cerebrale non traumatica è associato a un aumentato rischio di polmonite e che questo rischio dipende dalla dose giornaliera.Esistendo per diverse limitazioni allo studio, gli autori suggeriscono che vengono eseguiti ulteriori studi in grado di definire meglio il problema. Ciò detto è opportuno che i medici siano cauti nella prescrizione dei PPI nei pazienti con emorragia cerebrale non traumatica.

 

Limitazioni

Lo studio ha diverse limitazione come descritto alla fine dell’articolo.

  • Non ci sono dati riguardo al Glasgow Coma Scale or al Modified Rankin Scale score nei pazienti inclusi nello studio
  • Condizioni neurologiche come la disfagia,  che avrebbero potuto condizionare l’insorgenza della polmonite, non sono state approfondite
  • Nel database non erano presenti informazioni riguardo ad un eventuale uso “da banco” o non prescrittivo dei PPI ne della compliance al trattamento
  • Esistono poi diversi elementi confondenti riferibili a differenti stili di vita quali:
    • fumo, alcol, essere sottopeso, scarsa igiene orale, essere sottopeso, contatti con bambini

 

Considerazioni personali
Questo studio, pur con tutte le sue limitazioni, si aggiunge alla lista di altri lavori che mettono in guardia circa agli eventuali rischi dell’uso dei PPI. Uso che a mio parere è molto più esteso delle indicazioni che AIFA ha determinato per la sua rimborsabilità
La prescrizione a carico del SSN è limitata infatti:
– alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore in trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
– ai pazienti in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi
purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio-
– storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante
– concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici
– età avanzata.
Un’ aderenza più stretta alle indicazioni prima della loro  prescrizione credo comporterebbe vantaggi non solo in merito di spesa sanitaria. Un tema su cui meditare, che ovviamente trascende il solo uso dei PPI nei pazienti con emorragia cerebrale.

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7 Commenti

  1. Mauro Cardillo

    Ciao Carlo, complimenti per il post. Articolo interessante. Ricordo che in specializzazione il PPI veniva sempre impostato di default per qualsiasi patologia in modo ovviamente errato. Ho sempre considerato il PPI però più che causa di polmonite un marker di patologia. Il pz che fa PPI probabilmente ha qualche fattore di rischio (anche cardiovascolare) in più rispetto al coetaneo che non lo fa.
    In questo studio, dimmi se ho capito bene, il rischio di polmonite si riduceva con dosaggi incrementali di PPI? Se si sarebbe un dato interessante su cui riflettere!

  2. Mauro, hai perfettamente ragione. Certamente è difficile dire, sulla base di questo studio, se sia veramente l’uso dei PPI a determinare un aumento dell’incidenza di casi di polmonite in questa classe di pazienti. Molti i possibili fattori confondenti, e come hai fatto notare, interessante notare come questo rischio in qualche modo si riduca con l’incremento del dosaggio.
    Cio non toglie che un uso più oculato di questi farmaci andrebbe fatto, almeno questo è il mio pensiero.

  3. Tommaso Grandi

    Complimenti per l’articolo. Riguardo ai possibili fattori confondenti: tra i criteri di causalità vi è anche la coerenza (o plausibilità biologica). In base alle nostre attuali conoscenze in che modo l’utilizzo di PPI potrebbe aumentare l’incidenza di casi di polmonite?

    1. Tommaso, giuste osservazioni. I meccanismi proposti per spiegare questa associazione sono diversi, puoi dare uno sguardo qui: http://www.medscape.com/viewarticle/773588_4
      Essi comprendono un aumentato sviluppo di batteri a livello del cavo orale, un’ alterata suscettibilità dell’ospite conseguente all’ipocloridria e un’ azione diretta di tipo immunomodulatorio da parte dei PPI. Sono sufficienti a spiegare questa eventuale associazione?. Non lo so. Credo comunque vada sottolineata, ed il motivo per cui ho deciso di scrivere questo post, una maggiore attenzione nella prescrizione di questi farmaci.

  4. Gennaro Melluso

    Ma scusate, onestamente leggo di svariati studi retrospettivi ma non leggo nulla di realmente significativo, anche per le percentuali interessate. In più non si tiene conto che spesso, tra i pazienti che assumono PPI cronicamente, ci sono pazienti con GERD da ernia iatale o da cardias beante. In tali pazienti vi è di per sé una aumentata incidenza di polmoniti ab ingestis dovute proprio al reflusso di materiale gastrico. Già questo rispetto ad una popolazione di controllo porterebbe ad aumentare i casi di polmonite… in più, data l’estrema maneggevolezza e tollerabilità di farmaci come il pantoprazolo, nonché considerando il ben piu serio rischio di metaplasia di Barrett, non capisco affatto questa “caccia alle streghe” messa in atto contro una molecola che, tra l’altro, è uno dei pochi farmaci che abbiamo a disposizione il quale, considerandone la farmacodinamica e la farmacocinetica, “passa, fa il suo dovere e se ne va” (perdonatemi la poca aderenza al linguaggio scientifico, ma mi sembrava più pregnante).

    1. Gennaro, grazie del tuo commento e delle tue giuste considerazioni.
      Certamente gli studi di coorte non sono in cima alla piramide delle evidenze degli studi scientifici, ma posso essere un punto di partenza per ulteriori studi.
      Non era mia intenzione demonizzare l’uso dei PPI, ma richiamare l’attenzione da un lato su una loro potenziale pericolosità che viene fuori da questi studi, ma soprattutto su un loro uso maggiormente appropriato. I farmaci non sono caramelle, anche se talvolta medici e pazienti non sembrano ricordarsene.

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