lunedì 22 Aprile 2024

Emorragia digestiva nel cirrotico: ricordati di dare l’antibiotico

L’altra mattina è arrivato in pronto soccorso un paziente con una emorragia digestiva superiore. Non era per niente brillante per cui , dopo averlo stabilizzato, ho chiamato l’endoscopista  perchè eseguisse la gastroscopia direttamente al letto del malato.
Al suo arrivo , dopo aver visitato il paziente e mentre preparava la strumentazione per l’esame endoscopico mi ha detto: “Hai già messo su l’antibiotico?”

Quando mi prendono in castagna non sono mai contento e così ho bofonchiato” No e poi sai la maggior parte di voi non lo mette…” poi mi sono ricordato di aver letto qualcosa su The NNT così sono andato a rivederlo.

La mortalità nei pazienti cirrotici con sanguinamento gastrointestinale superiore è senza dubbio rilevante raggiungendo il 20%, cui le infezioni batteriche contribuiscono in maniera importante.
Esiste allora un razionale nella profilassi antibiotica e soprattutto ci sono evidenze in letteratura?

Una revisione sistematica della Cochrane del 2010 ha preso in esame 12 trials per complessivi 1241 pazienti. Tra i dodici solo uno metteva a confronto il trattamento antibiotico con placebo, mentre gli altri con nessun intervento. L’analisi dei dati ha dimostrato non solo  una importante riduzione delle infezioni (betteremie, polmoniti, infezioni delle vie urinarie, peritoniti spontanee) nei pazienti trattati ,ma anche della mortalità, degli episodi di risanguinamento e della durata della degenza ospedaliera.
Tradotto in numeri la terapia era in grado di salvare la vita a 1 paziente su 22 e di prevenire le infezioni in 1 caso su 4. La scelta dell’antibiotico non sembra essere determinante, anche se tra gli antibiotici testati negli studi tutti avevo un’ azione contro i batteri gram negativi
.
Come rilevato sia dagli autori della Cochrane che da quelli di The NNT esistono delle limitazioni.
Abbiamo già detto che solo uno studio paragonava il trattamento al placebo e questo può essere una fonte di errore. I dati positivi sulla mortalità non sono così eclatanti se paragonati alla prevenzione delle infezioni e soprattutto non vengono riportati risultati su eventuali effetti negativi del trattamento.
Pur con queste limitazioni gli autori di The NNT concludono che questa è la migliore evidenza scientifica che abbiamo e consigliano la profilassi antibiotica in questi pazienti dando un bel semaforo verde.

Rimango in attesa delle vostre riflessioni ed esperienze.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

3 Commenti

  1. Un argomento bellissimo!
    Gli antibiotici sono affascinanti, è un mondo complesso…
    Fermo restando il loro assoluto utilizzo in caso di eventi come il sanguinamento di varici esofagee (e il relativo trattamento endoscopico-“chirurgico”…una volta tanto sono perfettamente d’accordo ih ih ih), bisogna puntualizzare le differenze tra:
    – profilassi
    – pre-emptive therapy
    – terapia
    – La profilassi, nelle manovre interventistiche, per definizione è limitata ad un’unica somministrazione (o al più tardi, a seconda delle caratteristiche dell’intervento, fino a 24 ore dopo…ma è un capitolo lungo)

    – La pre-emptive therapy è una profilassi “lunga”, in cui, per un periodo di tempo superiore a quello della normale profilassi, ma inferiore a quello di una terapia per l’apparato infetto, viene somministrato empiricamente un atb per presumibili infezioni forse susseguenti a quella determinata manovra in quel determinato paziente…è ammessa in molti casi, per quanto discussa in altrettanti

    – la terapia è una procedura in cui viene somministrato un atb in caso di infezione certa o presunta tale, empiricamente (verso un germe probabilmente in causa, dato il paziente e l’apparato coinvolto) o verso un germe sicuramente in causa (isolamento di un germe che, per le sue caratteristiche, il sito di isolamento, la patologia del paziente e la tipologia del paziente, è quello sicuramente in causa – ahimé, la certezza non è quasi mai di questo mondo, nelle malattie infettive, ricordiamocelo, tranne che in Parassitologia)

    Per cui, fermo restando il dover somministrare un atb (attivo verso i Gram negativi…salvo che in condizioni particolari…ih ih ih…in cui si ha bisogno di protezione a più largo spettro), bisogna decidere, a seconda delle caratteristiche del paziente e degli eventuali segni di flogosi, se applicare profilassi, pre-emptive therapy ovvero terapia…

    Ripeto, un argomento affascinante…

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