11
Dic
2019
hemostatic powder

Emorragia digestiva superiore acuta: ci sono novità?

Sono da poco state pubblicate su Annals of Internal Medicine, da parte del the International Consensus Group, le nuove linee guida per il trattamento dei pazienti con emorragia digestiva superiore acuta in assenza di varici esofagee – link

Vediamo se ci sono delle novità e quali.

L’uso sempre più estensivo della terapia antiggregante e anticoagulante ha aumentato il rischio di sanguinamenti gastroenterici gravi link anche se la prevalenza complessivamente sembra in realtò diminuita. link

La mortalità a 30 giorni rimane comunque sempre alta, assestandosi intorno all’11%. link

Andiamo per ordine e vediamo i punti salienti e le raccomandazioni di queste linee guida di consenso.

La raccolta dei dati

Sono stati raccolti dati sui i principali database scientifici – MEDLINE, EMBASE , the Cochrane Database of Systematic Reviews e the Cochrane Central Register of Controlled Trials, dal loro inizio sino al 2 aprile 2018.

Successivamente, un gruppo di membri dell’ International Consensus Group ha fermulato i quesiti clinici e due esperti di metodologia hanno valutato la qualità delle raccomndazione secondo il sostema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

I membri del gruppo, in base a questi dati, hanno stabilito la forza delle raccomandazioni utilizzando un processo di consenso.

Le raccomandazioni sono state cosi classificate come forti o condizionate (strong or conditional)

Valutazione iniziale e fase pre-endoscopica

Instabilità emdodinamica

For patients with acute UGIB and hemodynamic in- stability, resuscitation should be initiated.

Viene suggerito di iniziare la “fluid resuscitation“, ma non ci sono indicazioni su quali fluidi utilizzare (cristalloidi vs colloidi), sui tempi e la quantità di fluidi da somministrare

Valutare il rischio: quando non ospedalizzare

Un relativo piccolo gruppo di pazienti non richiedono l’ospedalizzazione, allo scopo viene utilizzato il Glasgow-Blatchford-Bleeding Score (GBS); quando inferiore a 1 indica un rischio molto basso e la possibilità di gestione ambulatoriale.
GRADE: conditional recommendation, low-quality evidence

Quando trasfondere

Nei pazienti senza malattia cardiovascolare, le raccomandazioni sono quelle di trasfondere quando il livello di emoglobina scende sotto gli 8 g/dl

In quelli con malattia cardiovascolare si deve essere più liberali, anche se non ne viene specificata la soglia.

Per entrambe queste raccomandazioni il GRADE è di tipo conditional e il livello di evidenza molto basso.

Endoscopia nei pazienti in terapia anticoagulante

Nei pazienti in trattamento anticoagulante di qualsiasi natura l’esame endoscopico non andrebbe comunque ritardato.
GRADE: conditional recommendation, very low- quality evidence

Trattamento endoscopico

Timing

Nei pazienti con sanguinamento acuto l’esame endoscopico andrebbe eseguito precocemente ( entro 24 ore dalla presentazione)
GRADE: conditional recommendation, very low- quality evidence

Termocoagulazione e scleroterapia

Iniezioni sclerosanti e termocoagulazione sono suggeriti nei pazienti ad alto rischio con ulcere sanguinanti attivamente

GRADE: strong recommendation, low-quality evidence)

In queste stesse classi di pazienti può essere considerato l’uso di clips.

GRADE: conditional recommendation, very low-quality evidence

Polvere emostatica

Nei pazienti con ulcere attivamente sanguinanti, laddove le terapie endoscopiche convenzionali non siano disponibili o falliscono, viene consigliato l’uso di polvere emostatica TC-325 come misura temporanea per arrestare il sanguinamento.

L’uso della polvere emostatica come unico presidio terapeutico endoscopico è sconsigliato.

GRADE: conditional recommendation, very low-quality evidence

Doppler endoscopic probe – DEP

Nessuna raccomandazione, né a favore né contro, riguardo l’uso endoscopico del DEP, da parte del gruppo di consenso

GRADE for PICO: very low-quality evidence

Terapia farmacologica

Nei pazienti ad alto rischio con ulcere sanguinanti sottoposti con successo alla terapia endoscopica, l’uso di PPI ad alte dosi preceduta da una dose carico, è raccomandato

GRADE: strong recommendation, moderate-quality evidence

Nessuna raccomandazione viene fornita in questa classe di pazienti riguardo all’uso dei PPI ad un dosaggio diverso dalle alte dosi.

GRADE for PICO: very low-quality evidence

Pazienti ad alto rischio di risanguinamento

Nei pazienti con ulcere sanguinanti ad alto rischio di risanguinamento il gruppo di consenso consiglia di utilizzare i PPI per 14 giorni seguiti dalla mono somministrazione giornaliera rispetto alla mono-somministrazione tout-court

GRADE: conditional recommendation, very low- quality evidence

Profilassi secondaria in pazienti in terapia antiaggregante o anticoagulante

Nei pazienti con anamnesi di emorragia digestiva superiore acuta non da varici esofagee e in singola o doppia terapia antiaggregante, viene raccomandato l’uso di PPI versus nessuna terapia.

GRADE: conditional recommendation, low-quality evidence

Analoga raccomandazione viene fatta per i pazienti che sono in trattamento anticoagulante con DOAC o antagonisti della vitamina K.

Considerazioni personali

Onestamente mi sembra di poter dire che, per il non specialista gastroenterologo, poco o nulla è cambiato.

La regola di non trasfondere, anche il sanguinante acuto, se non quando scende sotto i 7g/dl molto enfatizzata recentemente, non credo poi venga messa in pratica in modo cosi stretto.

L’innalzamento quindi a 8g nel paziente cardiopatico è quanto credo venga fatto dalla maggior parte di noi.

I criteri di dimissibilità ancora molto stretti e, stante la situazione attuale di overcrowding, probabilmente disattesi nella maggior parte dei pronto soccorso.

Interessato come sempre alle vostre opinioni esperienze.

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2 Commenti

  1. Marco

    Ciao Carlo, grazie per il tuo post!
    Solo una correzione: nel tuo post scrivi “Nei pazienti senza malattia cardiovascolare, le raccomandazioni sono quelle di trasfondere quando il livello di emoglobina scende sotto gli 8 g/dl” e poi nelle conclusioni scrivi “L’innalzamento quindi a 8g nel paziente cardiopatico è quanto credo venga fatto dalla maggior parte di noi.” Condivido gli 8g/dL nel cardiopatico, un po’ di riserve ce le ho per il paziente non cardiopatico (per me da attendere fino ai 7 g/dl).
    un saluto!

    1. Ciao Marco, grazie del tuo commento. In realtà facevo riferimento ad alcuni studi e linee di indirizzo di cui abbiamo parlato in passato sul blog https://www.empillsblog.com/emorragia-digestiva-superiore-acuta-quando-trasfondere/ che ponevano il cutoff di 7 g/dl per la trasfusione in ogni circostanza.
      Come accennato nelle conclusioni credo che la maggior parte di noi sia sempre stato più conservativo utilizzando un limite superiore, soprattutto nel paziente cardiopatico.

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