Emorragia digestiva superiore: linee guida NICE

Alfredo è un paziente di 65 anni recentemente sottoposto a una PTCA per uno STEMI anteriore ed è in trattamento con ASA e clopidogrel, ieri pomeriggio ha avuto un episodiio di melena. I paramentri sono stabili per cui non ho ritenuto di chiamare l’endoscopista nella notte e ho messo comunque su la terapia con PPI ev… questa la consegna di uno dei pazienti del mattino. Sono da poco state pubblicate le linee guida NICE sul sanguinamento gastroenterico superiore acuto; l’approccio a questo paziente è stato loro conforme? Vediamo insieme cosa dicono.

L’emorragia digestiva superiore è un emergenza medica piuttosto comune con una mortalità ospedaliera del 10% che negli ultimi anni non si è molto modificata. Come è noto le cause più comuni sono rappresentate dal sanguinamento dell’ulcera peptica o delle varici esofagee.
Le linee guida fanno riferimento a soggetti con sanguinamento gastroenterico acuto “alto” di età maggiore o uguale a 16 anni

Risk scores
E’ consigliato l’utilizzo di score per valutare il rischio : in particolare il Blatchford score nella valutazione iniziale prima dell’endoscopia e il Rockall score dopo.
Si può considerare la dimisssione precoce nei pazienti con Un Blatchford score uguale a 0

Valutazione iniziale e trattamento tarsfusionale:
-trasfondere sangue , piastrinee fattori della coagulazione nel paziente con emorragia massiva in accordo con i protocolli locali, considerando che trasfondere “troppo” e altrettanto pericoloso che trasfiondere “poco”
– Considerare la trasfusione di piastrine nei pazienti instabili con una conta piastrinica inferiore o uguale a 50.000
– Offrire trasfusioni di plasma se:
    Fibrinogeno < 1g/l oppure
    PT-INR – aPTT > 1,5 volte il normale
– trattare i pazienti in terapia con Warfarin e che stanno attivamente sanguinando con concentrati di complesso protrombinico
– non utilizzare fattore VII attivato a meno che tutte le precedenti misure terapeutiche abbiamo fallito

Timing endoscopico
l’endoscopia andrebbe eseguita nei pazienti con emorragia gastroenterica massiva immediatamente dopo la rianimazione mentre andrebbe offerta entro 24 ore negli altri casi di sanguinamento attivo.

Trattamento endoscopico
il trattamento con adrenalina da solo non è consigliato; è preferibile associarlo a:
    – coagulazione termica
    – utilizzo di fibrina o trombina
L’emostasi meccanica ad esempio mediante clips può essere utilizzata da sola o in associazione ai ponfi di adrenalina

Terapia con inibitori di pompa protonica
Non soministrare PPI anti H2 in pazineti con sospetta emorragia gastroenterica non da varici esofagee prima dell’esame endoscopico che andranno invece offerti a tutti i pazienti in cui il sanguinamento sarà confermato dall’esame endoscopico.

Trattamento dopo la prima o il fallimento della terapia endoscopica
-Considerare la ripetizione della gastroscopia in tutti i pazienti ad alto rischio di risanguinamento o comunque in quelli in cui non si è certi che il precedente esame endoscopico sia stato efficace o che stanno risanguinando
– Vi è indicazione a richiedere l’intervento del radiologo interventista nei pazienti instabili che stanno attivamente risanguinando e qualora questo servizio non sia disponibile quello del chirurgo per una valutazione urgente.

Varici esofagee

– Utilizzare la terlipressina in tutti i pazienti con sospetto di sanguinamento di varici esofagee. La terapia va sospesa all’arresto del sanguinamento o dopo 5 giorni in assenza di altre indicazioni.
– Analogamente in questa classe di pazienti è consigliata la terapia antibiotica profilattica.
– Utilizzare la legatura delle varici o la sclerosi con il cianoacrilato a seconda che le varici siano localizzate a livello esofageo o gastrico
– Ricorrere alla TIPS (Transjugukar Intrahepatic Portosystemic Shunt) se i precedenti trattamenti hanno fallito

Sanguinamento gastroenterico in pazienti in terapia con FANS, ASA o Clopidogrel
– Continuare con basse dosi di aspirina in pazienti in profilassi secondaria per eventi vascolari e in cui sia sia ottenuto l’arresto del sanguinamento
– Discutere con il paziente  e gli speciasti appropriati l’eventuale prosecuzione della terapia con clopidogrel o di altri antiaggreganti piastrinici
– Sospendere qualsiaisi categoria di FANS inclusi gli inibitori della COX-2.

Profilassi primaria in terapia intensiva
Vi è indicazione all’uso di anti H2 o PPI preferibilmente per via orale nei pazienti ricoverati in terapia intensiva come profilassi primaria del sanguinamento gastroenterico superiore. tale indicazione andrà comunque rivalutata alla dimissione del paziente dall’area critica

Osservazioni personali
Credo che ci siano sicuramente alcuni spunti di riflessione.
Il primo e forse più rilevante penso sia dato dalla non indicazione ad inziare la terapia con inibitori di pompa prima dell’esame endoscopico e poi, per lo meno perla mia  esperienza personale l’uso della terlipressina nel sospetto di varici esofagee.In quest’ultimo caso è importante usare estrema cautela nei pazienti ipertesi e con cardiopatia ischemica.

Qualche domanda credo comunque sia lecito porsela, considerando che nei pazienti con cirrosi epatica l’origine del sanguinamento gastroenterico alto è in genere più frequentemente legato ad un ulcera piuttosto che alla rottura delle varici. Nel bilancio complessivo hanno certo un ruolo valutazioni di tipo economico, di cui non è possibile non tenere conto.
Per quanto rigurda il timing endoscopico l’utilizzo della radiologia interventistica e la chirurgia molto andrà discusso a livello locale
Un’ultima considerazione merita l’indicazione alla dimissione precoce nei pazienti con Blatchford score uguale a 0. Esiste un tale paziente? Se guardiamo i diversi indicatori ci accorgeremo che una persona che si reca in PS con il sospetto di un’emorragia digestiva praticamente mai avrà uno score cosi basso; a complicare le cose poi il fatto che ormai in molti ospedali l'”azotemia” non viene più eseguita come esame urgente.

Per chi volesse approfondire può consultare la versione full text delle NICE guidelines e leggere /ascoltare quanto già pubblicato in altri blog- podcast
– Practical evidence
– Resus.Me