23
Lug
2012
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Emorragia digestiva superiore: linee guida NICE

Alfredo è un paziente di 65 anni recentemente sottoposto a una PTCA per uno STEMI anteriore ed è in trattamento con ASA e clopidogrel, ieri pomeriggio ha avuto un episodiio di melena. I paramentri sono stabili per cui non ho ritenuto di chiamare l’endoscopista nella notte e ho messo comunque su la terapia con PPI ev… questa la consegna di uno dei pazienti del mattino. Sono da poco state pubblicate le linee guida NICE sul sanguinamento gastroenterico superiore acuto; l’approccio a questo paziente è stato loro conforme? Vediamo insieme cosa dicono.

L’emorragia digestiva superiore è un emergenza medica piuttosto comune con una mortalità ospedaliera del 10% che negli ultimi anni non si è molto modificata. Come è noto le cause più comuni sono rappresentate dal sanguinamento dell’ulcera peptica o delle varici esofagee.
Le linee guida fanno riferimento a soggetti con sanguinamento gastroenterico acuto “alto” di età maggiore o uguale a 16 anni

Risk scores
E’ consigliato l’utilizzo di score per valutare il rischio : in particolare il Blatchford score nella valutazione iniziale prima dell’endoscopia e il Rockall score dopo.
Si può considerare la dimisssione precoce nei pazienti con Un Blatchford score uguale a 0

Valutazione iniziale e trattamento tarsfusionale:
-trasfondere sangue , piastrinee fattori della coagulazione nel paziente con emorragia massiva in accordo con i protocolli locali, considerando che trasfondere “troppo” e altrettanto pericoloso che trasfiondere “poco”
– Considerare la trasfusione di piastrine nei pazienti instabili con una conta piastrinica inferiore o uguale a 50.000
– Offrire trasfusioni di plasma se:
    Fibrinogeno < 1g/l oppure
    PT-INR – aPTT > 1,5 volte il normale
– trattare i pazienti in terapia con Warfarin e che stanno attivamente sanguinando con concentrati di complesso protrombinico
– non utilizzare fattore VII attivato a meno che tutte le precedenti misure terapeutiche abbiamo fallito

Timing endoscopico
l’endoscopia andrebbe eseguita nei pazienti con emorragia gastroenterica massiva immediatamente dopo la rianimazione mentre andrebbe offerta entro 24 ore negli altri casi di sanguinamento attivo.

Trattamento endoscopico
il trattamento con adrenalina da solo non è consigliato; è preferibile associarlo a:
    – coagulazione termica
    – utilizzo di fibrina o trombina
L’emostasi meccanica ad esempio mediante clips può essere utilizzata da sola o in associazione ai ponfi di adrenalina

Terapia con inibitori di pompa protonica
Non soministrare PPI anti H2 in pazineti con sospetta emorragia gastroenterica non da varici esofagee prima dell’esame endoscopico che andranno invece offerti a tutti i pazienti in cui il sanguinamento sarà confermato dall’esame endoscopico.

Trattamento dopo la prima o il fallimento della terapia endoscopica
-Considerare la ripetizione della gastroscopia in tutti i pazienti ad alto rischio di risanguinamento o comunque in quelli in cui non si è certi che il precedente esame endoscopico sia stato efficace o che stanno risanguinando
– Vi è indicazione a richiedere l’intervento del radiologo interventista nei pazienti instabili che stanno attivamente risanguinando e qualora questo servizio non sia disponibile quello del chirurgo per una valutazione urgente.

Varici esofagee

– Utilizzare la terlipressina in tutti i pazienti con sospetto di sanguinamento di varici esofagee. La terapia va sospesa all’arresto del sanguinamento o dopo 5 giorni in assenza di altre indicazioni.
– Analogamente in questa classe di pazienti è consigliata la terapia antibiotica profilattica.
– Utilizzare la legatura delle varici o la sclerosi con il cianoacrilato a seconda che le varici siano localizzate a livello esofageo o gastrico
– Ricorrere alla TIPS (Transjugukar Intrahepatic Portosystemic Shunt) se i precedenti trattamenti hanno fallito

Sanguinamento gastroenterico in pazienti in terapia con FANS, ASA o Clopidogrel
– Continuare con basse dosi di aspirina in pazienti in profilassi secondaria per eventi vascolari e in cui sia sia ottenuto l’arresto del sanguinamento
– Discutere con il paziente  e gli speciasti appropriati l’eventuale prosecuzione della terapia con clopidogrel o di altri antiaggreganti piastrinici
– Sospendere qualsiaisi categoria di FANS inclusi gli inibitori della COX-2.

Profilassi primaria in terapia intensiva
Vi è indicazione all’uso di anti H2 o PPI preferibilmente per via orale nei pazienti ricoverati in terapia intensiva come profilassi primaria del sanguinamento gastroenterico superiore. tale indicazione andrà comunque rivalutata alla dimissione del paziente dall’area critica

Osservazioni personali
Credo che ci siano sicuramente alcuni spunti di riflessione.
Il primo e forse più rilevante penso sia dato dalla non indicazione ad inziare la terapia con inibitori di pompa prima dell’esame endoscopico e poi, per lo meno perla mia  esperienza personale l’uso della terlipressina nel sospetto di varici esofagee.In quest’ultimo caso è importante usare estrema cautela nei pazienti ipertesi e con cardiopatia ischemica.

Qualche domanda credo comunque sia lecito porsela, considerando che nei pazienti con cirrosi epatica l’origine del sanguinamento gastroenterico alto è in genere più frequentemente legato ad un ulcera piuttosto che alla rottura delle varici. Nel bilancio complessivo hanno certo un ruolo valutazioni di tipo economico, di cui non è possibile non tenere conto.
Per quanto rigurda il timing endoscopico l’utilizzo della radiologia interventistica e la chirurgia molto andrà discusso a livello locale
Un’ultima considerazione merita l’indicazione alla dimissione precoce nei pazienti con Blatchford score uguale a 0. Esiste un tale paziente? Se guardiamo i diversi indicatori ci accorgeremo che una persona che si reca in PS con il sospetto di un’emorragia digestiva praticamente mai avrà uno score cosi basso; a complicare le cose poi il fatto che ormai in molti ospedali l'”azotemia” non viene più eseguita come esame urgente.

Per chi volesse approfondire può consultare la versione full text delle NICE guidelines e leggere /ascoltare quanto già pubblicato in altri blog- podcast
Practical evidence
Resus.Me

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8 Commenti

  1. Come sempre, innanzitutto vorrei ringraziarla per l’ennesimo post che mi sta aiutando a ragionare (anche se non commento spesso mi sto tenendo al passo con gli aggiornamenti!)

    Inoltre ho scoperto il sito NICE pathways che mi sembra una risorsa utile anche per noi studenti per la sua schematicità e autorevolezza.

    Sono rimasto solo colpito che all’inzio non ci sia uno step per determinare (almeno in anamnesi) se il pz. è cirrotico (lo si presume quindi tale? e valutare se c’è una CID con sanguinamento in atto?) e che dopo aver verificato che il sanguinamento è dovuto a varici (o anche prima?), non si menzioni l’eventuale terapia medica per ridurre la pressione portale in acuto.

    Spero possa perdonare la mia ignoranza e darmi una dritta in merito

  2. Tony,
    le tue domande e i tuoi commenti sono sempre apprezzati.
    Ovviamente noi non abbiamo a che fare con malattie ma con pazienti, quindi anamnesi ed esame fisico sono sempre utili e talvolta sufficienti per fare una diagnosi.
    Non sempre è così. Un paziente con una storia clinica di cirrosi epatica che si presenta con una melena sanguinerà più facilmente dalle varici esofagee che per un ulcera? La statistica ci dice di no. In ogni caso dovremo sottoporlo ad un esame endoscopico che ci consentirà allo stesso tempo di fare diagnosi e terapia. I redattori delle LG NICE suggeriscono di trattare con la terlipressina pazienti con anamnesi recente di sanguinamento gastroenterico per varici esofagee o anche nel sospetto di questo. Credo che non ci sia una regola generale e molto dipenda dalle diverse realtà locali soprattutto per quanto riguarda il timing endoscopico. Per la CID certamente gli esami ematici ci saranno di aiuto.

  3. Grazie per la risposta.

    Come terapia medica nel cirrotico con sanguinamento delle varici per ipertensione portale stavo pensando a nitrati e betabloccanti non specifici. E’ obsoleta o le LG NICE la danno per scontata?

  4. Tony,
    per quanto ne so nitrati un tempo e beta bloccanti più recentemente vengono utilizzati come profilassi del sanguinamento in pazienti con cirrosi epatica portatori di varici esofagee.
    Le LG NICE non ne fanno menzione, ma devi considerare che sono focalizzate sull’evento acuto.
    La riduzione della pressione portale in corso di emorragia digestiva superiore acuta da sanguinamento di varici esofagee viene ottenuta dalla terlipressina attraverso la vasocostrizione del distretto splancnico.

  5. Per pura coincidenza ho scoperto via twitter questo blog post che è stato appena pubblicato:

    http://stemlynsblog.org/2012/07/24/glasgow-scores-not-just-for-coma-any-more/

    Discute su come

    “Before the scoring system was introduced, only 4% of the UGI bleed patients were being discharged from the ED. With the scoring system in place, 29% were sent home.”

    Sembrerebbe che il numero di pz. Blatchford score 0 siano un certo numero secondo la casistica in UK e possa effettivamente fare risparmiare parecchi ricoveri alla sanità pubblica.

    Spero di avere contribuito con un elemento interessante per la discussione

  6. Tony,
    grazie per le segnalazioni.
    In proposito non ho dati da riportare ma solo una domanda: qual è la motivazione che spinge un paziente con emorragia digestiva a recarsi o essere accompagnato in pronto soccorso? Melena, presenza di malattia epatica e sincope penso che coprano la maggioranza dei casi. Rimane poi il problema della determinazione dell’azotemia. Ciò detto lo score è validato e credo sia giusto usarlo per la stratificazione del rischio.

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