Il sanguinamento locale, anche nei pazienti in terapia anticoagulante, di solito non rappresenta un problema. E’ sufficiente comprimere ed …avere pazienza; l’emorragia prima o poi si arresta.
A volte però le cose non vanno come vorremmo ed allora ci troviamo in difficoltà. E’ successo l’altro giorno che un paziente in terapia anticoagulante, in quanto portatore di protesi meccaniche mitralica ed aortica, è rimasto diverse ore in DEA prima che riuscissimo a controllare l’emorragia.
Molti di voi penseranno che sono a corto di argomenti per fare un post su questo tema. Penso invece che molto di quello che facciamo derivi da abitudini consolidate più che da evidenze ed ogni tanto meriti fermarsi e riflettere.
Veniamo al caso: il paziente era stato sottoposto ad un intervento odonstomatologico alcuni giorni prima e sino al giorno dell’accesso in DEA non aveva avuto problemi. All’ingresso l’INR era 3,36 , in range per un paziente in quella situazione clinica, quindi.
Il sanguinamento, apparentemente di tipo arterioso (pulsatile, anche se di modesta entità, alla visione) proveniva dalla gengiva di incisivo inferiore.
Cosa è stato fatto:
- Compressione con garza imbevuta di acido tranexamico
- applicazione di spugna di cellulosa
- infiltrazione locale di xylocaina ed adrenalina
- applicazione di spugna di cellulosa + compressione manuale
- compressione per 20 minuti applicando una garza sul punto di estrazione e facendo stringere i denti al paziente se inefficace —>
- applicare spugna di gelatina riassorbibile, collagene microfibrillare o cellulosa rigenerata
- E’ possibile applicare uno o più punti di sutura per mantenere questi presidi in loco o suturare direttamente la gengiva, ma non bisogna suturare strettamente la gengiva per il pericolo di necrosi se inefficace —>
- infiltrare il tessuto con xylocaina ed adrenalina
- infine, se nessuna di queste manovre ha dato un risultato, consultare il chirurgo maxillo facciale.
- poichè il sanguinamento non è pericoloso per la vita, non è assolutamente indicato revertire l’azione del warfarin o di altri anticoagulanti attraverso l’uso di plasma, concentrati protrombinici o vitamina K, soprattutto se il paziente, come quello da noi osservato, ha un alto rischio trombotico
- Fare sciacquare ripetutamente la bocca al paziente: in questo modo il sanguinamento anziché fermarsi continuerà.
Una sola parola: Grande! Perché non esistono solo grandi emergenza, ma anche piccole emergenze. E un vero Grande si occupa anche delle cose “piccole”! 🙂
Grazie PG. Contento che il post ti sia piaciuto.
mi era capitato, in effetti… tempo fa un omino in tao era venuto per sanguinamento dopo estrazione di un molare: aveva un cratere enorme, sanguinante e in fondo alla bocca per cui arrivarci era proprio difficile, anche provare a suturare sarebbe stato un problema: ci ho studiato un po’ e ho provato a fargli mordere garze, tamponi eccetera ma erano cose troppo piccole ( era davvero grosso il buco del dente!) oppure troppo morbide per esercitare una pressione adeguata, così gli ho fatto tenere tra i denti un dito di guanto in cui avevo infilato una provetta e attorno a cui avevo messo del TaboTamp. con mio enorme stupore ha funzionato.
Cri.g, grazie per aver condiviso la tua esperienza.
Per quanto ho visto fare e per quel “poco ” che ho fatto la compressione offre sempre risultati soddisfacenti in più o meno tutti i sanguinamenti.
Stefano
Modesto commento di uno specializzando in chirurgia
paziente simile al tuo, tre di notte… garza a denti stretti e tranex ha dato il risultato sperato… ma dopo un’ora di stillicidio! Grazie per il post… se la prossima volta non dovessi essere cosi’ fortunato avrò altre cartucce da sparare!
Il post è vecchio ma mi sono imbattuto stanotte in un caso particolare insieme ad un collega: un sanguinamento arterioso gengivale dopo igiene dentale eseguita da odontoiatra. Il pz non era in terapia con antiaggreganti nè anticoagulanti; il sanguinamento era davvero cospicuo e visibile a livello dell’incisivo mediale dx; non siamo riusciti ad arrestarlo con il solo acido tranexamico.
Dopo diverse opzioni considerate e, dopo aver identificato con il dito la zona posteriore della gengiva nella quale l’arteria era stata verosimilmente lesionata (il gemizio anteriore si interrompeva) abbiamo infiltrato la parete posteriore della gengiva con adrenalina e abbiamo tamponato la parete anteriore con il tabo tamp. Non so quale delle due scelte sia stata la risolutiva ma il risultato è stato ottimo.
Vittorio, hai ragione il post è datato ma l’argomento sempre attuale. Grazie di avere condiviso la tua esperienza e suggerito possibili soluzioni.