venerdì 23 Luglio 2021

Emorragia gengivale in un paziente in T.A.O.

Il sanguinamento locale, anche nei pazienti in terapia anticoagulante, di solito non rappresenta un problema. E’ sufficiente comprimere ed …avere pazienza; l’emorragia prima o poi si arresta.
A volte però le cose non vanno come vorremmo ed allora ci troviamo in difficoltà. E’ successo l’altro giorno che un paziente in terapia anticoagulante, in quanto portatore di protesi meccaniche mitralica ed aortica, è rimasto diverse ore in DEA prima che riuscissimo a controllare l’emorragia.

Molti di voi penseranno che sono a corto di argomenti per fare un post su questo tema. Penso invece che molto di quello che facciamo derivi da abitudini consolidate più che da evidenze ed ogni tanto meriti fermarsi e  riflettere.
Veniamo al caso: il paziente era stato sottoposto ad un intervento odonstomatologico alcuni giorni prima e sino al giorno dell’accesso in DEA non aveva avuto problemi. All’ingresso l’INR era 3,36 , in range per un paziente in quella situazione clinica, quindi.
Il sanguinamento, apparentemente di tipo arterioso (pulsatile, anche se di modesta entità, alla visione) proveniva dalla gengiva di incisivo inferiore.
Cosa è stato fatto:

  • Compressione con garza imbevuta di acido tranexamico
  • applicazione di spugna di cellulosa
  • infiltrazione locale di xylocaina ed adrenalina
  • applicazione di spugna di cellulosa + compressione manuale
Quest’ ultima procedura ha finalmente dato il risultato sperato.
Per mia curiosità sono andato a rivedere cosa c’era in letteratura:
Nessuna revisione sistematica su Cochrane ( era scontato)
Nessun articolo mirato su Pubmed ( incrociando warfarin e gingival haemorrhage)
Ho guardato allora, nell’ultima edizione del Tintinalli : anche qui non si parla di sanguinamento gengivale tous court ma di quello post estrattivo, ma penso che si possa estrapolare.
In breve cosa consigliano gli autori del capitolo:
  • compressione  per 20 minuti applicando una garza sul punto di estrazione e facendo stringere i denti al paziente se inefficace —>
  • applicare spugna di gelatina riassorbibile, collagene microfibrillare o cellulosa rigenerata
  • E’ possibile applicare uno o più punti di sutura per mantenere questi presidi in loco o suturare direttamente la gengiva, ma non bisogna suturare strettamente la gengiva per il pericolo di necrosi se inefficace  —>
  • infiltrare il tessuto con xylocaina ed adrenalina
  • infine, se nessuna di queste manovre ha dato un risultato, consultare il chirurgo maxillo facciale.
Mi permetto di aggiungere cosa non si deve fare:
  •  poichè il sanguinamento non è pericoloso per la vita, non è assolutamente indicato revertire l’azione del warfarin o di altri anticoagulanti attraverso l’uso di plasma, concentrati protrombinici o vitamina K, soprattutto se il paziente, come quello da noi osservato, ha un alto rischio trombotico
  • Fare sciacquare ripetutamente la bocca al paziente:  in questo modo il sanguinamento anziché fermarsi continuerà.
Una considerazione finale; nel caso in questione credo che la manovra che effettivamente ha contribuito ad arrestare l’emorragia sia stata un’adeguata compressione che abbiamo eseguito in maniera efficace e per un tempo adeguato solo alla fine del trattamento.
Commenti ed esperienze sono ovviamente più che graditi.
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

8 Commenti

  1. Una sola parola: Grande! Perché non esistono solo grandi emergenza, ma anche piccole emergenze. E un vero Grande si occupa anche delle cose “piccole”! 🙂

  2. mi era capitato, in effetti… tempo fa un omino in tao era venuto per sanguinamento dopo estrazione di un molare: aveva un cratere enorme, sanguinante e in fondo alla bocca per cui arrivarci era proprio difficile, anche provare a suturare sarebbe stato un problema: ci ho studiato un po’ e ho provato a fargli mordere garze, tamponi eccetera ma erano cose troppo piccole ( era davvero grosso il buco del dente!) oppure troppo morbide per esercitare una pressione adeguata, così gli ho fatto tenere tra i denti un dito di guanto in cui avevo infilato una provetta e attorno a cui avevo messo del TaboTamp. con mio enorme stupore ha funzionato.

  3. Per quanto ho visto fare e per quel “poco ” che ho fatto la compressione offre sempre risultati soddisfacenti in più o meno tutti i sanguinamenti.

    Stefano
    Modesto commento di uno specializzando in chirurgia

  4. paziente simile al tuo, tre di notte… garza a denti stretti e tranex ha dato il risultato sperato… ma dopo un’ora di stillicidio! Grazie per il post… se la prossima volta non dovessi essere cosi’ fortunato avrò altre cartucce da sparare!

  5. Il post è vecchio ma mi sono imbattuto stanotte in un caso particolare insieme ad un collega: un sanguinamento arterioso gengivale dopo igiene dentale eseguita da odontoiatra. Il pz non era in terapia con antiaggreganti nè anticoagulanti; il sanguinamento era davvero cospicuo e visibile a livello dell’incisivo mediale dx; non siamo riusciti ad arrestarlo con il solo acido tranexamico.
    Dopo diverse opzioni considerate e, dopo aver identificato con il dito la zona posteriore della gengiva nella quale l’arteria era stata verosimilmente lesionata (il gemizio anteriore si interrompeva) abbiamo infiltrato la parete posteriore della gengiva con adrenalina e abbiamo tamponato la parete anteriore con il tabo tamp. Non so quale delle due scelte sia stata la risolutiva ma il risultato è stato ottimo.

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