sabato 29 Gennaio 2022

Emorragia sub-aracnoidea: è possibile escluderla sulla base della valutazione clinica?

0511-diagnose-headache-0484Com’è noto, l’iter diagnostico dell’emorragia sub-aracnoidea (ESA) prevede tre passaggi fondamentali: anamnesi ed esame obiettivo, TC encefalo ed eventualmente la puntura lombare. Come sempre, la valutazione clinica costituisce abitualmente il “filtro” che influenza il ricorso agli esami successivi. Il sintomo iniziale più frequente di ESA è la cefalea, talvolta isolata (1); nel caso in cui si associ un’alterazione dello stato di coscienza o un nuovo deficit neurologico la decisione di effettuare una TC è piuttosto semplice da prendere. Quando invece i pazienti si presentano vigili e senza deficit neurologici in atto, quali sono i dati più rilevanti per capire chi debba essere sottoposto ad ulteriori accertamenti e chi possa essere dimesso al domicilio con sicurezza?

Partendo dal presupposto che non esistono evidenze sicure al momento sulla possibilità di dimettere il paziente con cefalea acuta solo sulla base degli esiti della valutazione primaria, iniziano a farsi strada in letteratura degli score clinici che dovrebbero aiutare il clinico in questa decisione. In particolare noi ci occuperemo dell’ennesima “Ottawa Rule”, quella appunto che riguarda l’ESA.

Dimensioni del problema

L’incidenza, dunque la probabilità pre-test, di ESA tra i pazienti vigili che giungono vigili in Pronto Soccorso oscilla tra il 2 e il 3,4%. Questa sale al 6,5% se si restringe la popolazione ai pazienti nei quali il picco di dolore è stato raggiunto entro un’ora dall’insorgenza del disturbo (2). Infine, tra i pazienti con cefalea istantanea tipo “rombo di tuono” (thunderclap headache), l’incidenza è dell’11,3% (3).

La diagnosi è molto difficile: un ampio studio epidemiologico (Vermuelen 2007) segnala che il 5,4% dei casi di ESA in P.S. non siano correttamente identificati al primo passaggio. In uno studio monocentrico che includeva anche pazienti non provenienti dal P.S., la probabilità di diagnosi incorretta era legata alla presenza di ESA di piccolo volume, all’assenza di deficit neurologici e alla localizzazione dell’emorragia nell’emisfero destro (Kowalski 2004).

2603_14Lo studio

Quello di cui andremo ad occuparci è uno studio (4) multicentrico osservazionale e prospettico in cui sono stati arruolati 2131 pazienti consecutivi di età superiore a 16 anni, vigili (GCS pari a 15), giunti in P.S. lamentando cefalea acuta (ovvero la cui massima intensità è stata raggiunta entro un’ora dall’insorgenza del disturbo), non correlata a traumi.

La diagnosi di ESA veniva posta in presenza di almeno uno dei seguenti criteri: sangue in sede subaracnoidea alla TC senza mezzo di contrasto oppure il riscontro di xantocromia del liquido cerebrospinale oppure la presenza di globuli rossi nell’ultima provetta di liquido cerebrospinale associato al riscontro di un aneurisma o di una malformazione artero-venosa all’angiografia cerebrale. I pazienti dimessi con reperto TC e biochimico negativo o che non sono stati sottoposti né all’uno né all’altro accertamento sono stati contattati telefonicamente a 1 e 6 mesi di distanza; quando ciò non era possibile, venivano consultati gli archivi di polizia mortuaria provinciale per cercare eventuali decessi compatibili con ESA.

L’82,9% dei pazienti è stato sottoposto a TC, il 39,1% a puntura lombare. L’incidenza di ESA nella popolazione studiata era pari al 6,2%.

La clinical prediction rule finale è stata ottenuta a partire dai risultati di un precedente studio che aveva individuato 3 profili “ad alto rischio” di emorragia sub aracnoidea (2). Gli Autori hanno ricalcolato sensibilità e specificità nella popolazione di studio e hanno aggiunto al profilo 1, quello con la performance migliore, altri due parametri con lo scopo di raggiungere una sensibilità del 100% per ESA, quella minima ritenuta accettabile. Il risultato finale è riportato nella tabella 1.

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Tab 1. Ottawa SAH Rule. Applicabile a pazienti vigili, di età superiore a 15 anni con cefalea non traumatica che ha raggiunto la massima intensità entro un’ora dall’insorgenza. Eseguire TC se è presente almeno uno dei criteri. Sensibilità 100%, specificità 15,3% per ESA.

numbersOsservazioni sullo studio

Ci terrei a fare alcune osservazioni su questo lavoro. Innanzitutto vi è un fenomeno di verificazione differenziale: infatti, essendo la TC effettuata a discrezione del medico arruolatore, poco meno del 20% dei pazienti non sono stati sottoposti a TC. Per altro non è riportato se vi siano delle differenze tra i pazienti sottoposti almeno a TC e quelli non sottoposti ad alcun esame. Dato che appare plausibile che questo 20% di pazienti fosse meno “grave” degli altri, questa verificazione differenziale potrebbe portare ad una sovrastima delle misure di accuratezza diagnostica (esclusione dei pazienti con ESA poco sintomatici con incremento dei falsi negativi).

In secondo luogo mi sono chiesto se il criterio impiegato per definire la cefalea acuta (che raggiunge il suo picco entro la prima ora dall’insorgenza) fosse in grado di escludere in modo sicuro i pazienti non affetti da ESA. L’acuità della cefalea è segnalata ripetutamente come un tratto distintivo dell’ESA (1, Edlow 2008), sebbene venga di volta in volta definita in modo diverso. In uno studio prospettico di Linn e colleghi, pazienti (all’arrivo vigili e privi di deficit neurologici) con ESA accertato riferivano che l’insorgenza della cefalea era pressoché istantanea (nell’arco di 1 secondo) nel 50% dei casi, del primo minuto nel 24% e dei primi 5 minuti nel 19% (nel 7% dei casi i pazienti non sapevano descrivere le modalità di insorgenza di cefalea). Secondo i dati di Bø e colleghi, tutti i pazienti con ESA raggiungono la massima intensità di dolore entro un’ora dall’insorgenza e il 70% entro i primi secondi. Infine, Locker et al. segnalano che un’insorgenza improvvisa di cefalea, sebbene non chiaramente definita, aumentava il rischio che fosse legata a una grave patologia intracranica. Dunque il limite di un’ora per il picco di cefalea dovrebbe permettere di individuare in modo abbastanza completo i pazienti con ESA. E’ utile per altro verso ricordare che l’ESA rappresenta comunque la causa solo dell’11% dei casi di cefalea tipo “rombo di tuono” in P.S. (3); altre possibili cause sono elencate in 3 e in Schwedt 2006.

Infine, un dubbio riguarda l’impiego nello strumento dei riscontri di dolore o rigidità cervicale, di limitazione dalla flessione del collo e per la caratteristica tipo “rombo di tuono”, la cui ripetibilità tra diversi osservatori (misurata solo nel 2,8% dei pazienti) è solo moderata. Ciò limita la possibilità di “standardizzare” l’approccio ai pazienti con cefalea acuta, uno degli scopi per cui lo strumento è stato creato. Per altro, molti Autori riportano che i segni di irritazione meningea possono comparire 3-12 ore dopo l’inizio della cefalea, limitandone dunque l’utilità per la diagnosi precoce (1).

Conclusioni

Sebbene siamo ancora ben lungi da capire se potremo utilizzare l’”Ottawa SAH rule” nella pratica clinica quotidiana, questo è comunque un ottimo studio osservazionale che ci aiuta a fare chiarezza sulle caratteristiche più suggestive di ESA nei pazienti con cefalea acuta, da tenere a mente per ridurre al minimo il rischio di mancare la diagnosi.

Bibliografia

1. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJE. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007; 369: 306-318. Link

2. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA, et al. High Risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study. BMJ 2010; 341: c5204. Link

3. Landtblom A-M, Fridriksson S, Boivie J, et al. Sudden onset headache: a prospective study of features, incidence and causes. Cephalalgia 2002; 22: 354-360. Link

4. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA, et al. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA 2013; 310 (12): 1248-1255. Link

Paolo Balzaretti
Dirigente Medico presso il Dipartimento di Emergenza A.O. “Ordine Mauriziano” di Torino Specialista in Medicina Interna I miei interessi scientifici riguardano la ricerca bibliografica, la valutazione critica della letteratura e le possibilità di applicazione dell’evidenza nella pratica clinica Sono su Twitter:@P_Balzaretti

5 Commenti

  1. In epoca di medicina difensiva dubito che un paziente con cefalea esordita acutamente esca da un nostro PS senza aver fatto una TC…
    Credo che il dibattito attuale si debba spostare su quando è inutile fare una TC (continuo a vedere TC ripetute in emicranici che arrivano in PS) o quando è necessario fare una puntura lombare in pazienti con TC negativa ma con forte sospetto clinico di ESA.
    Il criterio per me fondamentale è la definizione delle caratteristiche della cefalea: esordio acuto con caratteristiche ed intensità mai sperimentate prima. In questi casi TC encefalo urgente: ecco che gli altri items della scala potrebbero essere utilizzati per l’indicazione alla rachicentesi in caso di TC encefalo negativa.

  2. Ciao Carmelo.
    Il fatto che effettivamente la stragrande maggioranza dei pazienti sia sottoposto a TC è testimoniato anche in questo lavoro, nel quale l’83% dei pazienti veniva sottoposto a TC sulla base dell’indicazione del medico accettante. Non conosco dati italiani sull’impiego della TC ma credo siano piuttosto simili.
    concordo poi che sia necessario “standardizzare” il comportamento in caso di TC negativa, qualora il quadro clinico sia suggestivo e si debba valutare se effettuare una puntura lombare. A questo proposito è uscito un piccolo studio recente (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23026788).

  3. Complimenti Paolo, l’argomento è sempre molto interessante.
    La cosa che più mi salta all’occhio è la percentuale di punture lombari, 39,1%. Praticamente quasi 1 PL ogni 2 TAC.
    Io mi sono sempre chiesto se l’aderenza a quelle che sono le linee guida di comportamento fosse effettivamente applicata. In questo studio sembra di si,( forte sospetto clinico> TAC> PL…).
    Ma in Italia?
    Sicuramente non dalle mie parti, dove quando è capitato di avere forti dubbi a TAC negativa, il passo successivo non è stata la PL ma l’angioTC. Non so quanto sia corretto, sicuramente non rispetta i gradini dell’approccio diagnostico alla sospetta ESA.
    Chiedo quindi quale sia il percorso diagnostico nella reale pratica quotidiana di altre realtà italiane, e se le percentuali di chi normalmente fa PL in Pronto Soccorso sono sovrapponibili al dato del lavoro menzionato nel POST.
    Grazie
    Emanuele

    • Emanuele, mi permetto di inserirmi nella discussione riportando la mia esperienza.
      Nel periodo di lavoro in Inghilterra ero rimasto stupito dalla frequenza con cui venissero praticate le punture lombari in caso di cefalea.Praticamente in quasi tutti i pazienti. Un atteggiamento molto diverso dal nostro, dove questa procedura viene praticata assai raramente in queste situazioni. Recenti studi, se non erro, però sembrerebbero dare ragione al nostro più “conservativo” approccio diagnostico-.Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study- http://www.bmj.com/content/343/bmj.d4277

  4. Grazie Emanuele per il commento.
    Purtroppo non sono a conoscenza di riferimenti bibliografici italiani sull’impiego della puntura lombare nel paziente con cefalea acuta. Recenti dati provenienti dal Regno Unito riportano che l’esame viene impiegato circa nel 38% dei pazienti con cefalea acuta in PS (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22993744)
    Consiglio, per approfondimento, la lettura della Clinical Policy ACEP relativa alla Cefalea Acuta (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18809105)
    Spero di esserti stato utile comunque.
    Paolo.

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