domenica 16 Giugno 2024

Endocardite linee guida BSAC: approccio al paziente

Abbiamo visto la scorsa settimana le modalità di richiesta e raccolta dei campioni per le emocolture nel sospetto di endocardite consigliata dalla British Society for Antimicobial Chemotherapy. Oggi diamo uno sguardo a cosa viene consigliato nell’approccio generale al paziente che sospettiamo possa essere affetto da questa patologia.


Un endocardite andrebbe sospettata in un paziente che si presenta con uno dei seguenti criteri:

macchie di Roth
  • Malattia febbrile associata alla comparsa di un nuovo soffio cardiaco da insufficienza valvolare
  • Malattia febbrile in pazienti  senza  altre ovvie fonti di infezione e una preesistente situazione cardiaca considerata a rischio quale
-cardiopatia valvolare con stenosi o insufficienza
-sostituzione valvolare
– cardiopatie congenite operate o no, non comprendenti però difetto isolato del setto interatriale, difetto del setto inter-ventricolare  e dotto arterioso pervio adeguatamente riparati o in presenza di devices di chiusera ritenuti endotelializzati
– precedente endocardite infettiva
-cardiopatia ipertrofica
  • malattia febbrile associata a uno dei seguenti::
-recente intervento chirurgico associato a batteriemia
– evidenza di scompenso cardiaco
– comparsa di un nuovo disturbo di conduzione
– fenomeni vascolari o immunologici: macchie di Roth, lesioni di Janeway, noduli di Osler
– un nuovo ictus
– ascessi periferici ( renali, splenici, cerebrali,vertebrali)
lesioni di Janeway
  • Storia protratta di sudorazione, calo ponderale, anoressia e malessere generale in pazienti con fattori di rischio sopra menzionati 
  • Qualsiasi nuovo evento embolico
  • Emocolture ripetutamente ed inspiegabilmente positive 
  • Emocolture ripetutamente positive dopo 72 re dalla la rimozione di cateteri intravascolari
Da un punto di vista pratico molte delle cose che abbiamo studiato ai tempi dell’università come le macchie di Roth , le lesioni di Janeway ed i noduli di Osler raramente si vedono nei pazienti affetti da endocardite infettiva, almeno nel mondo occidentale,ma gli emboli settici si possono riscontrare nel 30% dei pazienti e possono essere la manifestazione di esordio della malattia.Ovviamente febbre malessere generale ed il riscontro di un soffio cardiaco, non necessariamente di nuova insorgenza,  si rinvengono nella maggior parte dei pazienti. Indici di flogosi elevati (PCR, VES) , anemia , microematuria possono essere presenti ma sono aspecifici. Negli anziani, nei pazienti immunocompromessi ed in quelli trattati con antibiotici la presentazione può essere atipica ovvero in assenza di febbre. Tutti i pazienti colpiti da ictus o TIA in presenza di febbre andrebbero indagati per la presenza di un’endocardite.
Ecocardiografia



  1. L’ecocardiografia dovrebbe essere eseguita prima possibile in tutti i pazienti con sospetta endocardite, possibilmente entro 24 ore [C]
  2. L’ecocardiogramma transtoracico è l’esame inziale di prima scelta 
  3. Tutti i pazienti con emocolture positive per Stafilicocco Aureo o Candida devono essere sottoposti ad ecoccardiogramma 
  4.  In caso che l’ecocardiografia, sia transtoracica che transesofagea, fosse negativa ma rimanesse fondato il sospetto di malattia è indicata la loro ripetizione dopo 7-10 giorni [C]
  5. Un ecocardiogramma transtoracio è raccomandato al termine del trattamento antibiotico [C]
Questo l’algoritmo che viene proposto
Clicca sull’immagine per ingrandire

L’algoritmo prevede l’esecuzione dell’ecocardiogramma transtoracico (TTE) come primo step in tutti i pazienti con sospetta endocardite ma è necessario ricorrere al transesofageo (TOE) :

  • in presenza di protesi valvolari 
  • se il TTE
       – è di scarsa qualità
       – positivo
       – negativo ma il sospetto diagnostico è alto

Sebbene I criteri di Duke che combinano dato clinici, di laboratorio e ecocardiografici siano di aiuto nella diagnosi, gli autori delle linee guida enfatizzano la necessita di utilizzare il giudizio clinico nelle forme dove la diagnosi non si raggiunge immediatamente come nell’infezioni delle protesi valvolari, del cuore destro o quando i campioni di emocoltura non sono stati raccolti in quantità sufficiente o risultano negativi.

Come avrete notato le raccomandazioni per quanto riguarda l’approccio clinico al paziente di queste linee guida sono praticamente tutte di tipo C ovvero consigliate da esperti e non si basano quindi su studi controllati o randomizzati e, ancora una volta, l’idea che si fa il medico di un determinato paziente sembra avere riacquistato l’importanza che aveva per i nostri padri. Personalmente non credo che sia un male.
Aspettando come sempre le vostre opinioni
Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più letti