L’altro giorno su Twitter, Tony un brillante studente di medicina nonché assiduo lettore del blog,ha fatto questa domanda: ho letto sull’Harrison che è bene eseguire , nel sospetto di endocardite infettiva, tre prelievi a distanza di almeno 1 ora uno dall’altro prima di inziare la terapia antibiotica. Questo vale anche per il paziente critico con sepsi severa o shock settico?
Vediamo se la mia risposta è stata corretta.
L’intenzione è quella di rileggere insieme le linee guida, dando di volta in volta alcuni flash o meglio alcune pillole di un argomento cosi vasto e per certi versi controverso, tanto che come vedremo la maggior parte delle raccomandazioni è di tipo C.
Ma torniamo alla domanda di Tony.
- L’emocolture rappresentano un punto fondamentale nella diagnosi di endocardite infettiva e dovrebbero essere eseguite sempre prima di iniziare la terapia antimicrobica [B]
- La raccolta dei campioni deve avvenire con scrupolosa tecnica di asepsi per ridurre al minimo la possibilità di contaminazione cutanea [B]
- Nei pazienti con una presentazione cronica o subacuta 3 set di emocolture, riempite in modo ottimale, andrebbero raccolte da vene periferiche ad intervalli ≥ 6 ore prima di iniziare la terapia. [C]
Non c’è alcuna evidenza che supporti la comune pratica di eseguire il prelievo in diversi siti venosi mentre raccogliere il sangue in tempi diversi è cruciale considerando che la batteriemia nell’endocardite è costante.
- In pazienti con sepsi severa o shock settico due set di emocolture andrebbero raccolte entro 1 ora dalla presentazione al fine di ridurre al minimo il ritardo nell’ inizio della terapia antibiotica empirica [C]
- La batteriemia nell’endocardite è un processo continuo piuttosto che intermittente per cui la positività di un solo campione deve esser interpretato con estrema cautela [B]
- E’ bene evitare di prelevare il sangue da cannule venose periferiche o altri accessi vascolari, a meno che questo non rientri nel processo diagnostico volto ad identificare se è proprio quell’accesso venoso responsabile dell’infezione.
- Lo stesso dicasi per i tossicodipendenti abituati ad utilizzare le vene dell’inguine che quindi andrebbero sempre escluse, in questi casi, come sede del prelievo diagnostico
- In un paziente stabile in trattamento antibiotico per una sospetta endocardite bisognerebbe considerare di sospendere la terapia antimicrobica per 7-10 giorni prima di eseguire il prelievo per le emocolture.
- Un’incubazione di routine delle colture maggiore di 7 giorni non è necessaria
Quando ripetere l’emocolture:
- L’emocolture andrebbero ripetute se dopo una settimana di trattamento il paziente è ancora febbrile
- Una volta ottenuta invece la diagnosi microbiologica la ripetizone di routine delle colture ematiche non è raccomandata.
Ringrazio ancora per la sua gentilissima disponibilità
In effetti l’Harrison’s scrive testualmente:
Patients with acute endocarditis or with deteriorating hemodynamics who may require urgent surgery should be treated empirically immediately after three sets of blood cultures are obtained over several hours.
In effetti, se ci pensiamo, tre è un “numero magico”, in medicina come nell’immaginario collettivo:
– Tre tamponi negativi per salmonella…
– Tre escreati negativi per BK
– Tre emocolture nella sepsi
– Tre figure divine…
Non ho trovato lavori che dicano che sette emocolture o cinque o trentadue siano alla pari con tre.
In effetti bisogna trovare un compromesso tra diagnostica razionale e inizio della terapia empirica in tempi “umani”…tre emocolture significa prelevare al paziente 15 ml (7 x2) x 3 x 3 volte = 135 ml di sangue (una quantità accettabile), in un tempo compreso una (primo set) e 3 o 4 ore…(tempo veramente accettabile per l’inizio della terapia empirica?).
….anche se l’ideale sarebbe “coltivare” tutto il sangue (!!!), il razionale impone sempre un compromesso…
Quanto al prelievo da siti diversi, il suo razionale è che prelevando sempre dallo stesso sito aumenta il rischio di contaminazione, malgrado le tecniche di asepsi.
Nota: il “over several hours” dell’Harrison (manuale di Medicina Interna e non di Malattie Infettive) mi sembra molto pilatesco… 🙂
Ah, in ultimo, è perfettamente realistica erazionale l’affermazione che il timing non serve a molto: la febbre è febbre (da 37° a 80.000°…non bisogna tener conto del famigerato > 38°…sarebbe da sciocchini), la batteriemia è generalmente continua…anche se bisogna tener presente che può presentarsi in forma intermittente quando vi siano foci nascosti nei cosiddetti “santuari”, e che vi sia dismissione intermittente di patogeni in circolo (sempre presenti, ma in quantità variabili a seconda della dismissione).