mercoledì 27 Settembre 2023

Entonox come analgesico pre-ospedaliero?

Qualche tempo fa su twitter in una discussione su nuove eventuali strategie della terapia del dolore da adottare in medicina d’urgenza  ho letto questa frase:” adesso arriverà anche da noi l’entonox…” Da quel poco che sapevo entonox è  il nome commerciale di una miscela gassosa costituita dal 50% di protossido di azoto e dal 50% di ossigeno ed in uso soprattutto in Inghilterra dal 1970 come analgesico durante il parto. Può avere uno spazio come trattamento del dolore acuto anche fuori da questo ambito?

Uno dei vantaggi di questa miscela è che l’effetto del protossido di azoto cessa con la sospensione dell’inalazione, che è in genere regolata dal paziente stesso o meglio, visto il suo uso prevalentemente in ostetricia dalla paziente stessa. Grazie alla scarsa diffusione nel sangue e lo scarso legame alle proteine ematiche un ‘inalazione di circa 30 secondi causa un’analgesia per 1 minuto. La potenza antidolorifica è decisamente elevata, essendo stata paragonata nella miscela al 20% di protossido di azoto a 15 mg di morfina sottocute. Per il suo potenziale accumulo negli spazi corporei chiusi il suo uso è controindicato nell’occlusione intestinale, nello pneumotorace, nelle malattie dell’orecchio e nelle sinusopatie..Questa sostanza è stata studiata in ambito pediatrico ma non c’erano studi, sino ad ora, che valutassero la sua efficacia nell’adulto nella fase pre-ospedaliera.
E’ in attesa di essere pubblicato (epub) su Academic Emergency Medicine uno studio multicentrico randomizzato dal titolo: Nitrous Oxide for Early Analgesia in the Emergency Setting: A Randomized, Double-blind Multicenter Prehospital Trial. che ha cercato di colmare questa lacuna.

Obiettivo dello studio è stato valutare l’efficacia antidolorifica in pazienti adulti con dolore moderato di tipo traumatico in ambito pre-ospedaliero.
Criteri di inclusione
-età > di 18 anni
– presenza di dolore moderato di natura traumatica (da 4 a 6 su una scala numerica di 10)

Criteri di esclusione
– sospetto pneumotorace
– ipertensione endocranica
– stato di incoscienza
– recente chirurgia oculare
– patologie in grado di causare accumulo di gas in spazi corporei chiusi come l’enfisema polmonare, il trauma facciale, la sinusite e l’occlusione intestinale
– precedente uso di analgesici nelle 6 ore precedenti

Dei 648 pazienti inizialmente valutati 60 sono stati randomizzati in due gruppi, in numero di 30 per braccio.
Al primo gruppo, due infermieri in forza presso due servizi di emergenza  dei vigili del fuoco del distretto dei medi Pirenei in Francia, somministrarono una miscela 50%/50% costituita da protossido di azoto e ossigeno erogato a un flusso di 9 l/ min ( gruppo N2O) e aria medicale anch’essa erogata allo stesso flusso di 9 l/min.
Dopo 15 minuti in entrambi i gruppi veniva rivalutata la scala numerica del dolore e tutti i pazienti trattati con il regime del gruppo  protossido d’azoto.

Obiettivo primario dello studio una riduzione della scala numerica del dolore al 15° minuto che doveva raggiungere almeno un  punteggio di 3 su 10.
Obiettivi secondari sono stati la sicurezza del trattamento, gli eventi avversi, il tempo di analgesia, la soddisfazione di pazienti e operatori del risultato analgesico ottenuto.

Risultati
Nei due gruppi omogenei per età (mediana 34 anni), sesso (37% maschi) e score della scala numerica del dolore iniziale (6), questi sono stati i risultati:
– a 15 minuti il  67% del gruppo protossido ha avuto una riduzione dello score del dolore raggiungendo un punteggio di 3 o inferiore contro il 27 del gruppo aria medicale
– la mediana dello score del dolore sempre a 15 minuti  è stata inferiore per il gruppo protossido (intequartile range 1-4 contro 3-6).
Durante lo studio la misurazione del dolore è stata fatta inizialmente ogni 5 minuti, dove già a partire dalla prima rilevazione il gruppo protossido ha avuto un punteggio più favorevole.
Eventi avversi: 4 pazienti, di cui 1 nel gruppo protossido, ha manifestato nausea come unico evento avverso

Conclusioni
Gli autori concludono che la miscela  gassosa al 50% di protossido e ossigeno è efficace nel trattamento del dolore traumatico moderato dell’adulto in ambito pre-ospedaliero.

Limitazioni
Alcune limitazioni sono segnalate nell’articolo dagli stessi autori:
– La prima è che questi risultati visto sia il setting ( emergenza pre-ospedaliera) che le caratteristiche dei pazienti ( traumatizzati) non possono essere estese a tutti gli ambiti della medicina d’emergenza.
– Il disegno dello studio è stato fatto per valutare l’efficacia e non la sicurezza, per cui non possono essere tratte conclusioni  definitive su questo aspetto basandosi solo suoi risultati di questo lavoro.
– Alcuni pazienti non sono stati inclusi perché hanno preferito essere trasportati presso un altro ospedale che non partecipava allo studio, anche se il numero di questi pazienti è stato minimo.

Commento personale
La miscela protossido/ossigeno penso possa rappresentare un trattamento utile in alcune situazioni come quella di questo studio, ma come anche altre come ad esempio l’incisione e  il drenaggio  degli ascessi cutanei dove spesso il trattamento analgesico è ancora piuttosto carente. L’anestesia locale, pur eseguita a regola d’arte, infatti spesso non è sufficiente a lenire il dolore mentre quella procedurale con midazolam, fentanyl, ketamina o propofol sembra in effetti un atteggiamento troppo aggressivo per una procedura come questa. Un aspetto positivo sembra quello della sicurezza e della tollerabilità, sempre tenendo conto delle controindicazioni . E’auspicabile  che quanto prima, in letteratura, compaiano studi di confronto con trattamenti analgesici standard o meno convenzionali, come ad esempio la somministrazione endonasale.
Mi aspetto che gli esperti della terapia del dolore che seguono il blog  dicano la loro, e non solo loro.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

2 Commenti

  1. La miscela di protossido d’azoto ed ossigeno al 50% presenta un eccellente profilo di sicurezza, ulteriormente migliorato dalla somministrazione “on demand” (con una valvola che impedisce il flusso continuo erogando gas solo all’atto dell’inspirazione). Anche per il personale del PS la sicurezza è eccellente, essendo il sistema corredato di un tubo per lo smaltimento all’esterno del gas residuo.
    Il protossido d’azoto è un anestetico dotato anche di proprietà analgesiche (come metadone e ketamina agisce sui recettori NMDA). Ha un’emivita brevissima come anestetico/sedativo, non conosco la durata dell’effetto analgesico.
    L’avvento della nuova miscela al 50% ha riproposto questo vecchio farmaco per l’impiego in urgenza. Il suo target principale dovrebbe essere quello della sedazione procedurale. Al momento l’esperienza forse più importante è quella (mi risulta positiva) del Meyer di Firenze. In effetti l’indicazione più importante che mi pare di poter intuire è quella della sedazione procedurale del bambino per procedure “di superficie”: in questi casi, associato ad una corretta anestesia locale, è probabilmente in grado di sostituire la sedazione per via intranasale. Discorso differente sembra essere la sedazione per procedure più dolorose o cruente, quali le riduzioni di lesioni ortopediche, per le quali il livello di sedazione da raggiungere è più profondo di quanto verosimilmente ottenibile con il protossido.
    Metto tutto al condizionale perchè le mie conoscenze sono solo teoriche: sto aspettando – sembra a giorni – la consegna e sono ansioso di provarlo. Anche un sostenitore dell’intranasale come me è prontissimo ad adottare un sistema che sulla carta promette di essere più rapido, maneggevole, sicuro e meno invasivo, anche se di applicazione non universale.
    Non appena avrò un po’ d’esperienza vi farò sapere le mie impressioni.
    Mi scuso se sto intervenendo un po’ troppo spesso, ma Carlo sembra divertirsi a provocarmi con post davvero interessanti su analgesia e sedazione.

  2. Fabio,
    grazie come sempre del tuo commento. Riguardo all’uso della miscela protossido-ossigeno nelle procedure, un amico che sta attualmente lavorando in un PS di Londra mi ha detto che è molto usato , a volte in associazione al blocco locale, anche in procedure come riduzione di fratture e lussazioni , e con ottimi risultati.E’ vero ultimamente ho scritto spesso di sedazione e analgesia, non solo per stimolare il dibattito, ma, come tu insegni, perché sono temi fondamentali per chi fa il nostro lavoro.

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