Quando il Grasso fa Male (davvero)
Il dolore toracico che non ti aspetti
Oggi parliamo di Epipericardial Fat Necrosis
Il caso che non ti scordi
Quante volte abbiamo visto in Pronto Soccorso giovani pazienti con dolore toracico, ECG normale, enzimi negativi, RX banale… e il pensiero corre veloce a: “Sarà un dolore muscolo-scheletrico, uno strappo, un colpo d’aria…”
Così arriva lei, Maria, 27 anni, sana come un pesce, dolore toracico acuto, a sinistra, tagliente, fastidioso, peggiora respirando, non le passa nemmeno col paracetamolo e ibuprofene. Primo giro in PS: ECG? Ok. Troponina? Ok. D-dimero? Ok. RX Torace? Una noia mortale.. Ecoscopia cardiaca: niente fuori posto. Dimessa con paracetamolo e codeina.
Ma il dolore non molla.
Torna il giorno dopo, occhi stanchi, sguardo di chi ha passato la notte in bianco. Stesso dolore, anzi peggio. Stavolta qualcosa non torna. O è una strana forma di pericardite che non lascia tracce… o ci stiamo perdendo qualcosa.
Piccolo dettaglio: storia familiare pesantissima per tumori (fratello e sorella, tumori colon e testicolo). Ok, qui un AngioTC ci sta tutta.
Ed eccolo lì, beffardo e nascosto… un piccolo lembo di grasso necrotico nel cardiofrenico sinistro: Epipericardial Fat Necrosis (EFN).
Cos’è?
Queste le immagini della TAC
L’EFN (Epipericardial Fat Necrosis) è l’infarto… del grasso!
Sì, proprio così. Il grasso che sta attorno al pericardio può andare incontro a ischemia e necrosi, un po’ come l’epiploic appendicitis a livello addominale (cioè l’infiammazione o ischemia di uno di quei piccoli cuscinetti di grasso che pendono lungo il colon attaccati alla sierosa) .
Quali sono le cause? Non sempre chiare: torsione, microtraumi, compressione, magari anche un po’ di sfiga anatomica.
Come lo diagnostichiamo?
Solo con la TC torace. Classico quadro:
- Lesione rotondeggiante a densità adiposa (-80 / -120 HU)
- Alone infiammatorio
- Sempre vicino al pericardio
RX? Mai visto. Eco? Non lo vedi. Solo TC.
E cosa ci facciamo?
Assolutamente nulla di eroico. Paracetamolo, FANS, un po’ di pazienza e passa tutto in 1-4 settimane. Zero chirurgia. Zero ricovero (se dolore controllabile). Zero follow-up se va tutto bene.
E quindi?
L’EFN è raro? Forse. Sottodiagnosticato? Sicuro.
Uno studio (Giassi et al.) lo trovava nel 2% dei pazienti sottoposti a TC per dolore toracico acuto.
Il caso di Carolina è interessante perché:
- giovane
- dolore refrattario
- necessità di un secondo accesso
- familiarità oncologica che ha giustificato la TC
Ma la vera lezione è un’altra:
se il dolore toracico è persistente, non risponde a nulla, e il tuo sesto senso ti dice “non è solo un dolore muscolare”… pensa anche a lui: il grasso infartuato.
Take Home Message
- EFN = ischemia del grasso epipericardico
- Clinicamente simula pericardite, PE, sindrome coronarica
- Lo trovi solo in TC
- Terapia conservativa
- Prognosi eccellente
Bibliografia
- Epipericardial fat necrosis: an underdiagnosed condition. Giassi Kde S et al. Br J Radiol. 2014 Jun;87(1038):20140118. doi: 10.1259/bjr.20140118. Epub 2014 Apr 8.PMID: 24707937 link
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Ma… perché è una diagnosi che dovremmo fare? Se la terapia è uguale a quella di un dolore muscoloscheletrico e non da problemi al paziente, perché sottoporlo ad una TC solo per dare un nome alla sua patologia? O il punto è che sospettiamo che ci sia qualcos’altro che non stiamo vedendo?
Hai ragione: se l’ EFN fosse sempre facilmente riconoscibile a posteriori e non avesse imitato nulla di grave, probabilmente nessuno si prenderebbe la briga di cercarla. Ma il punto è proprio questo: l’ EFN non la sospetti mai da subito. Ci arrivi perché: il dolore è troppo forte, persistente, non risponde ai FANS, e il paziente torna. Oppure: i sintomi sono pleurici, laterali, migranti, a volte simili a pericardite o embolia. O ancora: gli esami sono tutti negativi, ma il quadro clinico non quadra. In questo caso, non fai la TC per diagnosticare l’EFN, ma per escludere patologie peggiori: TEP, neoplasie, dissezione, pericardite complicata… La diagnosi di EFN è spesso un reperto incidentale — ma a quel punto diventa un modo per chiudere il cerchio, rassicurare il paziente e interrompere il work-up diagnostico. E non è poco: perché se non dai un nome, il rischio è che il paziente venga rivalutato 3-4 volte, magari ricoverato, magari sottoposto a esami inutili (o ansiogeni). Quindi sì, non serve trattarlo diversamente da un dolore muscolo-scheletrico, ma serve non sbagliare diagnosi e non lasciare dubbi aperti.
E poi diciamocelo: il naming conta. Sapere che si tratta di EFN e non di “mah, un dolore intercostale” è clinicamente rilevante, culturalmente utile e — diciamolo — anche professionalmente più soddisfacente! Ciao!