Oggi non parleremo di grandi temi della medicina d’urgenza, ma di un problema molto comune che affrontiamo quotidianamente in pronto soccorso: la gestione dell’epistassi atraumatica e del potenziale ruolo dell’acido tranexamico
Tanto, tanto tempo fa…
Da pensionato e da vecchi in generale si tende ad enfatizzare quanto di buono si faceva in passato e i risultati che si riuscivano ad ottenere senza l’impiego di grandi risorse.
Così avevo imparato dai colleghi chirurghi che quello che contava veramente nel fermare il sanguinamento nasale era liberare le narici.
Facevo quindi soffiare il naso al paziente ponendolo al di sopra di un lavandino fino al termine del sanguinamento.
Questo approccio aveva una percentuale di successo elevatissima.
Punti deboli però erano: il tempo richiesto per ottenere la cessazione dell’epistassi e vincere le resistenze del paziente che, almeno all’inizio, vedeva non solo l’epistassi non arrestarsi, ma aumentare.
Altro ospedale, altre abitudini…
Ad un certo punto della mia vita professionale sono andato a lavorare in un altro ospedale.
Qui la gestione dell’epistassi era semplicemente quella di applicare un tampone nasale imbevuto o meno di acido tranexamico.
Procedura rapida ed efficace.
Ci sono delle novità?
L’applicazione di un tampone nasale è una procedura sicura, non dolorosa ma certo non propriamente piacevole.
Per questo motivo alcuni ricercatori hanno cercato di verificare se la sola applicazione di un batuffolo di cotone imbevuto di acido tranessamico fosse utile allo scopo
Lo studio
Annals of £mergency Medicine ha recentemente pubblicato uno studio randomizzato e controllato dal titolo The Use of Tranexamic Acid to Reduce the Need for Nasal Packing in Epistaxis (NoPAC): Randomized Controlled Trial. – link proprio con questo obiettivo.
Metodi
Nel periodo compreso tra maggio 2017 e marzo 2019 sono stati randomizzati in doppio cieco in 26 dipartimenti di emergenza del Regno Unito 496 pazienti con sanguinamento spontaneo nasale persitente.
Questo dopo l’impiego dele misure generali comunemente utilizzate per l’arresto del sanguinamento, ovvero la compressione e il posizionamento del capo e l’applicazione di un vasocostrittore topico
I pazienti quindi potevano ricevere acido tranexamico topico o placebo
Outcome
Obiettivo primario dello studio era rappresentato dalla necessità di sottoporre i pazienti a tamponamento nasale anteriore
Obiettivi secondari erano:
- La necessità di ricovero ospedaliero o trasfusioni
- la comparsa di recidive o di qualsiasi evento triombotico che richiedesse una rivalutazione in ospedale entro 1 settimana.
Risultati
Tra i 496 partecipanti 211 vennero sottoposti a tamponamento nasale (42.5%), complessivamente 111 su 254 (43.7%) nel gruppo acido tranexamico e 100 su 242 nel gruppo placebo (41.3%).
Non è stata quindi rilevata nessuna differenza statisticamente significativa (odds ratio 1.107; 95% confidence interval 0.769 to 1.594; P=.59) nè per l’obiettivo primario neè per quelli secondari
Conclusioni
Gli autori concludono che l’applicazione di acido tranexamico topico nella narice sede di epistassi non è più efficace del placebo.
Essa inoltre non riduce la necessità di ricorrere al tamponamento nasale anteriore.
Considerazioni personali
Onestamente i risultati dello studio non mi stupiscono. In generale quello che è in grado di arrestare un sanguinamento locale lieve moderato che non interessa grossi vasi è la compressione.
Liberare le cavità nasali dai coaguli soffiando il naso è sicuramente una procedura da seguire insieme alla compressione del naso e al posizionamento del capo lievemente in avanti per evitare che il sangue finisca in gola, ma non sempre è sufficiente per ottenere lo stop del sanguinamento.
Un tentativo, a mio modo di vedere, bisognerebbe farlo prima di procedere al tamponamento nasale.
Come sempre interessato alle vostre opinioni in merito
Bel post Carlo. Spesso gli argomenti più semplici o comuni ci regalano le migliori sorprese.
Secondo te i dati sono sufficienti per modificare la nostra pratica quotidiana? I dati sono trasferibili al comune tampone imbevuto di magico tranex?
Mauro, non è facile risponderti. A volte è difficile superare le abitudini consolidate. Nella mia passata pratica clinica ero solito “gonfiare” il tampone con soluzione fisiologica, riservando l’acido tranexamico alle epistassi più importanti. Lo studio in questione aveva lo scopo,tra l’altro,di valutare se l’uso di un batuffolo di cotone imbevuto del farmaco avesse la capacità di ridurre l’utilizzo del tamponamento. C’è poi una Cochrane del 2018 che dice che l’acido tranexamico è probabilmente utile nel ridurre le recidive. Dubito fortemente che questo lavoro, anche leggendo i commenti sui social, possa cambiare le nostre abitudini.Altro discorso non irrilevante orale è quello di pensare nei pazienti con epistassi alla HHT ,la sindrome di Rendu Osler Weber, dove l’acido tranexamico somministrato per via orale rientra nel protocollo di trattamento.
Attenzione però perchè si parla di epistassi atraumatica, senza prendere in considerazione l’étiologia ( quindi a seconda de l’etiologia cambia molto) e non si valuta il rebleeding a breve termine. Questo studio serve a poco
Davide, scusa il ritardo nella risposta.L’obiettivo dello studio era quello di vedere se l’applicazione di acido tranexamico su un batuffolo di cotone fosse in grado di ridurre a necessità di ricovero ospedaliero o trasfusioni, verificare la comparsa di recidive o di qualsiasi evento trombotico che richiedesse una rivalutazione in ospedale entro 1 settimana. Su questi obiettivi conviene ragionare.