Era proprio Covid!

Fatima

Fatima la conosco una notte nella degenza “Sporca” del Pronto Soccorso. E’ un “resto” del pomeriggio ed è una scarna consegna da parte della mia collega. Febbre ed insufficienza respiratoria. In epoca di pandemia, la risposta è semplice e quasi scontata: polmonite SARS-CoV-2. La notte in DEA è necessaria solo per l’attesa di un tampone di cui noi a priori siamo comunque già convinti di conoscerne il risultato.

Superficialità o indifferenza

Superata la prima parte della notte indenne, provo a conoscere Fatima verso le ore 2.00. Ne faccio la conoscenza, tuttavia, solamente su impersonali referti di carti e non di persona personalmente. Esami ematici con un rialzo degli indici di flogosi. Un radiografia del torace con descritti zone di parenchima polmonare addensate compatibili con focolai flogistici multipli. Un’emogasanalisi con un’insufficienza respiratoria di tipo 1 con un P/F di circa 270. Una rapida (o superficiale?) ecografia toracica conferma un quadro di sindrome interstiziale bilaterale. La intravedo a letto ancora febbrile con la sua maschera venturi che cerca di riposare. Non la disturbo ma tranquillizzo la mia coscienza richiedendo una Tac del torace e prescrivendo un paracetamolo endovena. Senza guardarla negli occhi, maledetto iridologo.

Sedare la Coscienza

Il referto TAC prova ad anestetizzare la mia coscienza. “Ispessimento dei setti interlobulari e quadro a vetro smerigliato in entrambi i polmoni”. “Partita chiusa cara coscienza”. Penso. “Puoi tranquillamente andare a dormire” aggiungo, mentre leggo il referto del tampone di Fatima, finalmente pervenuto. Stranamente negativo. Mi accorgo dell’esistenza di altri due tamponi eseguiti nelle settimane precedenti in corrispondenza di corrispettivi passaggi di pronto soccorso: sempre per febbre sempre negativi. La coscienza prova a risvegliarsi, l’anestesia cerca di resistere

Vince ancora lei. L’Anestesia, la scelta facile e comoda. Mi accontento di occhi vecchi e di terre già viste. Ormai ho preso una strada ed una euristica. Fanatico, non vacillo nella e della convinzione della mia diagnosi. Utilizzo tale esperienza per incrementare la mia sfiducia per la nota inaccuratezza diagnostica del tampone. In questo caso non solo di uno, me ben di tre. Con un “incredibile” che sa di invasato ed un “scuotimento del capo” convincente, non rimuovo la etichettata prestampata e ormai incollata a Fatima di polmonite a focolai multipli e la inserisco nel percorso del ricovero sporco in reparto a media-alta intensità di cure. Lascio riposare lei e la mia coscienza, senza pensare che vi possa essere altro. Senza pensare che possa esserci un’errore.

Il risveglio della Coscienza

Sono le sette di mattina quando Fatima chiede di parlarmi. Parlarmi perché non riesce a riposare. Parlarmi proprio perché fa difficoltà a farlo molto più di ieri sera. Provo ad ascoltare la mia coscienza e capire se c’è qualcosa altro.

Antonia

Antonia ha sessanta anni ed un disturbo psicotico dall’età adulta rappresenta la sua etichetta, e forse, la sua condanna. Costituisce sicuramente, per noi operatori sanitari, un enorme bias ed una difficoltà immensa ad entrare in quel loro mondo personale e a trovare un modo giusto ed efficace di comunicazione.

Arriva in pronto dopo sette gg di una fastidiosa e progressiva dispnea e di un non chiaro dolore toracico o forse febbre. Non esistono famigliari a fornire un aiuto ed Antonia rimane da sola, nel suo silenzio. Il distress respiratorio certifica la necessità di un aiuto o un supporto ventilatorio esterno, che identifichiamo con la CPAP. L’ecografia toracica identifica la presenza di una sindrome interstiziale bilaterale e di un cuore con una cinesi sostanzialmente di norma. Il termometro fornisce un aiuto o forse una distrazione: TC 38.3°. Il nostro secondo E-Amico (l’ecg) ci identifica una possibile alterazione ischemica in inferiore. Ma Antonia si muove e la qualità del tracciato ne risente. E noi ci accontentiamo perché abbiamo già una sentenza. Di nuovo lo spettro del Covid-19, risposta facile in tempi moderni e le alterazioni ischemiche ipossia relata. E di nuova la coscienza a suggerire di guardare oltre. E una vera difficoltà oggettiva a sentire la sua voce.

Sapersi Ascoltare

Inutile. Lo sentiamo quando qualcosa non quadra. Non riusciamo ad essere sereni, ci mostriamo convinti senza esserlo realmente. Costantemente una voce interna appare e prova a urlare il suo sussurro. Cerchiamo di ottenere conferme di quella che pensiamo sia la riposta ma smettiamo di guardare le anomalie.

Fatima ed Antonia

Fatima era stata ricoverata da poco per una PID. Aveva eseguito periodici tamponi per la ricerca del SARS-CoV-2 risultati costantemente negativi. Con un pò di diuretico la mattina aveva ripreso a parlarmi. Elementi strani per una polmonite COVID-19.

Antonia era sette gg che non riusciva più a respirare, il tutto iniziato con un dolore toracico tipo peso. L’ecg mostrava una cosa oggettiva ed indiscutibile: uno STEMI inferiore tardivo. Anche la POCUS Cardiaca mostrava esattamente ciò che doveva: un cuore paradossalmente senza una evidente depressione della FE globale, con una valutazione fine di quella regionale difficile per la finestra acustica. Eravamo noi che non vedevamo oltre. Eravamo noi che vedevamo solo covid-19 e non le possibile complicanze acute di uno stemi ad arrivo tardivo.

In entrambi i casi i polmoni erano stati invasi da un trasudato anomalo ed infingardo. Infigardo perchè determinato da una disfunzione acuta della valvola mitralica. In entrambi i casi la diagnosi era la stessa: EPA da valvulopatia acuta. EPA da insufficienza valvolare acuta.

Valvole perdenti

L’argomento del post odierno è proprio questo. Perché non lo ho riconosciuto per ben due volte? Perchè non lo ho visto?

Esistono delle regole per poterlo identificarlo? Forse sì.

Regola 1. Per fare la diagnosi bisogna pensarci

Vale per qualsiasi patologia. Si riconosce solo ciò che si conosce. E si diagnostica solo ciò a cui si pensa.

Regola 2. Ascolta la Gestalt

Tipicamente il quadro clinico non sarà inquadrabile perfettamente in nessuna altra condizione. Ci sarà sempre un elemento che non si incastra perfettamente. Un particolare che stonerà e che ti darà fastidio. Non cercare conferme di una diagnosi che sospetti a priori non completamente corretta. Cerca invece di spiegarti l’anomalia. Troverai così la soluzione.

Regola 3. Riconosci l’edema polmonare.

Il quadro clinico sarà caratterizzato da un’insufficienza respiratoria, il più delle volte severa. In questo noi medici d’urgenza siamo diventati bravi. Abbiamo scordato anamnesi ed esame obiettivo e ci siamo affidati alla tecnologia ecografica per capire perchè il sistema respiratoria “sta fallendo”.

Siamo diventati infallibili a riconoscere la presenza di linee B ed una sindrome interstiziale. Siamo diventati infallibili a riconoscere un’edema polmonare.

Regola 4. Riconosci l’edema polmonare cardiogeno

Fra le varie lezioni del Covid-19, questa pandemia ci ha insegnato una maggiore attenzione e un maggiore rispetto per l’arte dell’ecografia toracica e una stringente consapevolezza che linee B diffuse bilaterali non significano sempre e solo edema polmonare cardiogeno. Anche le linee B hanno una loro precisa semeiotica.

Linee B diffuse bilaterali possono essere altro; possono essere polmoniti a focali multipli o ARDS o interstiziopatie polmonari. La letteratura ci ha insegnato la possibilità e la necessità di differenziare queste due entità dando attenzione e peso a ciò che spesso vediamo ma ignoriamo in ecografia toracica.

Non ci accontentiamo di aver trovato linee B. Quelle sono per tutti. Guardiamo oltre. Guardiamo altro.

Regola 5. Pensaci di fronte ad un EPA con cuore con FE di norma

Utilizziamo Euristiche. Quando vediamo un edema polmonare acuto, un riflesso eco-cefalico-oculare ci spinge a guardare il cuore. E già pregustiamo ventricoli sinistri “sfiancati”, dilatati e stanchi. Conosciamo lo scompenso cardiaco a ridotta frazione di eiezione (FE) e spesso ci fermiamo li.

Abbiamo, con fatica e meno visiva gratificazione, imparato l’esistenza di scompensi cardiaci a FE non ridotta o a disfunzione diastolica. Abbiamo imparato a valutare cuori particolarmente ipertrofici come specchio di una disfunzione disfunzione diastolica o di una stenosi aortica severa.

Ma Se guardiamo un cuore apparentemente perfettamente normale senza alcuna evidente disfunzione sistodiastolica e senza una grossolana evidenza di valvole che non si aprono a dovere, subito dubitiamo della nostra diagnosi di edema polmonare acuto. E pensiamo ad una diagnosi diversa. Invece che pensare alla stessa diagnosi ma con una eziologia differente.

Dobbiamo ricordarci che esistono EPA cardiogeni a cuore apparentemente perfettamente sano: sono i problemi valvolari acuti. Pertanto, in tali contesti, bisogna sempre avere un elevato grado di sospetto per l’insufficienza valvolare acuta, mitralica o aortica.

E ricordati, se riesci, del vecchio fonendoscopio che, se usato con cautela, riesce ancora ogni tanto a dare voce ad un cuore che soffre e “soffia”.

Regola 6. Pensaci di fronte ad un epa che non “passa”

Diuretico, vasodilatatori e CPAP. Spesso scarse risposte diuretiche, anche usando il famoso puntino. Spesso scarsi miglioramenti sintomatici e clinici. Rare riduzioni della Frequenza respiratoria. Li guardiamo in ecografia toracica e vediamo lo stesso uguale impegno interstiziale. Nessuna modifica. “Perchè questo EPA non migliora”? Spesso il paziente va in TAC mentre invece il suo segreto è nelle sue valvole “perdenti”.

Regola 7. Pensaci anche di fronte ad un shock cardiogeno a cuore sano.

Esattamente come il quadro clinico può essere caratterizzato da un insufficienza respiratoria severa, allo stesso modo può esordire con un quadro di shock conclamato.

Se il quadro clinico orienta fortemente per uno shock cardiogeno ed i reperti ecografici polmonari (quadro di EPA) rafforzano questa ipotesi, il riscontro di una funzione di pompa normale o non significativamente compromessa deve indurre a considerare una insufficienza valvolare mitralica o aortica acuta. In questi casi non sempre le informazioni derivanti dalla valutazione ecografica della VCI sono di supporto diagnostico.

Regola 8. Pensa al perchè il paziente dovrebbe avere un insufficienza valvolare

Pensa se il paziente ha un motivo per avere un problema valvolare acuto. Pensa la probabilità pretest del paziente. E più probabile che quel paziente abbia una EPAc o un’ARDS, uno shock cardiogeno e di quale tipo.

E perché può aver sviluppato una insufficienza acuta valvolare sinistra. Per capire questo è però necessario pensare alle cause possibili ed in quel contesto più probabile di insufficienza valvolare acuta. Esiste la possibilità di una dissezione aortica? Il paziente può avere una complicanza di endocardite? E’ una possibile complicanza relativa ad un evento ischemico recente?

Bastava poco o forse bastava semplicemente pensarci alla possibilità che lo STEMI a presentazione tardiva di Antonia senza alterazioni della cinesi globale potesse complicarsi con la rottura di un muscolo papillare. E che Fatima, con una recente diagnosi di PID ed una febbre persistente da settimane, potesse aver sviluppato un processo endocarditico con relative complicanze.

Regola 9. Integra il tutto.

Come al solito metti tutto insieme. Cerca l’anomalia e se questa volta non la trovi, siamo sulla strada giusta.

Regola 10. Cerca segni facili di insufficienza valvolare

Poi possiamo cercare di essere ancora più bravi. Possiamo cercare quali possono essere i segni diretti ed indiretti di una insufficienza valvolare acuta mentre guardiamo il nostro cuore. Cercare quello che prima i nostri occhi non vedevano ma la nostra mente ha ipotizzato.

Regola 11. Richiedi una aiuto dallo specialista per un valutazione più completa e Non esitare a provare a convincere il cardiologo ad eseguire un ecocardiogramma transesofageo.

Non tutte le regole sono fatte per essere rispettate. Alcune sono prove difficilissime, forse impossibili. Ma dobbiamo essere temerari e crederci, comunque. Perché in alcuni casi è fondamentale (valvole protesiche, sospetta endocardite, interpretazione corretta della eziologia della insufficienza valvolare per poter programmare una corretta terapia).

Quali sono i segni ecografici per sospettare una insufficienza valvolare acuta?

Nel 2014 la letteratura ha proposto il concetto della FOcused Cardiac UltraSound (FOCUS): un’esame obiettivo cardiaco sonografico, una forma semplificata ma non semplice, sicuramente non esaustiva ma approfondita di applicazione dell’ecocardiografia eseguita dal medico stesso che sta gestendo quel paziente, al letto, rapida ma non superficiale, orientata ad un problema clinico specifico ed ad un obiettivo preciso, di natura qualitativa o semiquantitativa, ripetibile, certamente di portata limitata ma di grande impatto clinico gestionale perché adatta a risolvere problemi complessi nell’ambito di risposte semplici e specifiche a quesiti emersi dalla valutazione clinica, spesso in regime di urgenza ed emergenza.

Tale documento riporta una lista di specifici target diagnostici e di competenze basilari per un’esame FOCUS completo.

La valutazione delle valvole, al fine di escludere grossolane masse endocavitarie o significative disfunzioni valvolari, rappresentano obiettivi di completamento dell’esame FoCUS.

In un primo momento, la valutazione della funzione valvolare, senza supporto Doppler, deve essere eseguita nell’intento di rilevare significative disfunzioni, nella consapevolezza che severe stenosi o insufficienze acute della valvola aortica e/o mitralica possono determinare severe riduzioni della gittata cardiaca, gravi stati di shock e di insufficienza cardiaca.

La FOCUS deve comprendere come livello base il riconoscimento di grossolane anomalie valvolari e delle maggiori malattie valvolari basandosi su semplici riscontri morfologici:

• Anomalie anatomiche (marcati ispessimenti delle strutture valvolari, evidenti rotture o “gaps” anatomici o flail delle cuspidi e/o dei lembi valvolari)
• Anomalie del movimento valvolare
• Masse attaccate alle valvole.

Accenno alle condizioni valvolari croniche

Le stenosi valvolari, mai ad insorgenza acuta, (o le insufficienze valvolari croniche) sono di più facile identificazione poiché sempre associate a significative alterazioni morfologiche e funzionali dell’apparato valvolare (es. calcificazioni e ridotta o eccessiva escursione in apertura e chiusura dei lembi) e strutturali cardiache (es. ipertrofia e/o dilatazione della camere). L’unica camera capace di dilatarsi acutamente è quella ventricolare destra. L’ipertrofia ventricolare destra o sinistra, la dilatazione della camera ventricolare sinistra e la dilatazione degli atri vanno sempre interpretati come segni di una malattia cardiaca cronica.

Condizioni valvolari acute

Le insufficienza valvolari acute invece, sono di più difficile identificazione perchè non sono associate a modifiche delle altre cavità cardiache ma solamente ad alterazioni strutturali e funzionali dei lembi valvolari.

Pertanto, nei confronti delle insufficienze valvolari acute mitraliche ed aortiche bisogna sempre avere un elevato grado di sospetto.

L’ausilio del modulo colore può essere, in seconda battuta, uno strumento estremamente semplice e di grande utilità diagnostica.

Approccio Sistemico ad una Valutazione Valvolare di base

Come abbiamo scoperto per tutte gli altri distretti esplorati in ecografia, è l’organizzazione ed il metodo sistematico con cui ci approcciamo allo studio di quel distretto / organo / struttura che ci permette di studiarla con ordine, precisione e meticolosità per poter coglierne una alterazione e/o una disfunzione certa o sospetta. Sospetto che poi cercheremo di confermare con l’aiuto dell’esperto di turno, in base ad una consapevolezza di umiltà necessaria per chi svolge il nostro lavoro.

Allo stesso modo dobbiamo pensare l’approccio alla valutazione delle valvole cardiache (intendendo mitrale ed aortica in questo ambito).

1. Step 1: valutazione bidimensionale della struttura e della morfologia valvolare e del movimento di apertura e chiusura dei lembi; valutare eventuali presenza di lesioni/strutture mobili anomale sospette per vegetazioni o per elementi sottovalvolari rotti
2. Step 2: identificazione di segni di patologia cronica cardiaca (Ipertrofia e dilatazione ventricolo sinistro e ed atrio sinistro); una tale identificazione comportare la consapevolezza di una preesistente patologia cardiaca cronica.
3. Step 3: posizionamento del box colore per l’identificazione di un eventuale rigurgito valvolare, conferma della sospetta insufficienza ed stima semiquantitativa dell’entità.
4. Lo step 4 (: utilizzo del doppler continuo e pulsato per valutare entità del vizio valvolare) è, a mio avviso, una metodica di apprendimento avanzata che per il momento possiamo non approfondire.
5. Step 5: pensare/identificare il possibile meccanismo eziopatogenetico sottostante.

Cosa fare?

Integrando i dati anamnestici, clinici, laboratoristici, la probabilità pretest di patologia del paziente ed ecografici di altri distretti, il primo ed il secondo step ci porteranno alla possibile identificazione di un difetto valvolare acuto che possa confermare il nostro sospetto diagnostico iniziale ed indirizzarci sulla causa della insufficienza valvolare (step 5).

Il terzo step servirà per confermare la “perdita” dalla nostra valvola incriminita e fornirci una stima, per quanto parziale, di severità della insufficienza.

Coloriamo le valvole

Per analizzare la valvola mitralica posizioneremo il box colore sulla valvola suddetta in scansione parasternale asse lungo ed apicale 4 camere. L’insufficienza mitralica sarà identificabile come un flusso sistolico diretto dal ventricolo all’atrio. Il colore del flusso sarà differente a seconda della direzione del flusso in relazione alla sonda: i flussi in allontamento dalla sonda saranno blu, in avvicinamento alla sonda saranno rossi (acronimo BART: Blue Away Red Toward).

Solitamente il flusso da insufficienza mitralica sarà blu in apicale 4 camere, e solitamente blu anche nella parasternale asse lungo.

Per interrogare la valvola aortica posizioneremo lo stesso box colore a livello della suddetta valvola in parasternale asse lungo e apicale 5 camere. L’insufficienza aortica sarà Identificabile come un flusso diastolico diretto dall’aorta al ventricolo che si colorerà di rosso in apicale 5 camere e, solitamente, di blu in parasternale asse lungo.

Stima semiquantitativa

La stima dell’entità del rigurgito sarà valutata “occhiometricamente” come percentuale di occupazione dell’area del jet di rigurgito rispetto alla camera in questione, l’atrio sinistro per quanto riguarda la valvola mitralica ed il LVOT per quanto riguarda la valvola aortica.

Tale semplice quantificazione occhiometricamente è stata dimostrata essere fallace nella stadiazione di insufficienze valvolare croniche. Tuttavia penso che il nostro scopo in emergenza sia diverso rispetto a quello di provetti ecocardiografisti. Noi dobbiamo rispondere a domande semplici: lo shock/l’edema polmonare è causato da questo problema valvolare acuto? In un tale visione penso che la valutazione occhiometrica possa rivestire un ruolo nella nostra FOCUS cardiaca in urgenza.

L’insufficienza mitralica sarà lieve se l’area dell’atrio sinistro occupata dal rigurgito mitralico sarà < 20%, severa in caso di occupazione > 40%. Un jet che raggiunge le vene polmonari sarà sempre severo, un jet centrale con minima penetrazione nell’atrio sinistro sarà sempre lieve. La presenza di un jet eccentrico potrebbe determinare una sottostima della sua gravità. Al contrario un jet centrale solitamente da una sovrastima della gravità della insufficienza mitralica.

E’ necessario ricordarsi della possibile influenza delle condizioni emodinamiche sull’aspetto di tali jet. Pazienti con elevate pressioni a livello atriale sinistro e/o basse pressioni sistemiche possono avere jet di insufficienza falsamente modesti.

L’insufficienza aortica sarà lieve se l’area del LVOT occupata dal rigurgito aortico sarà < 25%, severa in caso di occupazione > 60%. Anche in questo caso un jet eccentrico potrebbe determinare una sottostima della severità dell’insufficienza. Tuttavia nel caso di Insufficienza Aortica Acuta il marcato aumento delle pressioni telediastoliche ventricolari sinistre potrebbero limitare l’ampiezza del jet di rigurgito. Per tale motivo la misurazione eventuale della “vena contracta” potrebbe essere più affidabile. Ma questo sarà eventuale argomento di un prossimo post.

Le tabelle riportano le diverse metodiche per stadiare la severità delle insufficienze valvolari mitraliche ed aortiche. Come già ricordato, il metodo proposto è sicuramente il meno accurato ma potenzialmente il più “spendibile” e semplice in regime di urgenza-emergenza. L’utilizzo dei restanti dipende dalla nostre abilità e soprattutto dalla nostra voglia di studiare ed approfondire l’argomento.

Tuttavia rimane valida la constatazione che le stime quantitative sono più utili nelle insufficienze croniche che acute (dove tali misure possono essere maggiormente inficiate dalle condizioni emodinamiche). Rimane valido l’assioma di buon senso che un’insufficienza valvolare acuta tale da determinare una edema polmonare o uno stato di shock è considerata severa fino a prova contraria.

Conclusioni

Cerchiamo pertanto l’anomalia. Cerchiamola nel quadro clinico, negli esami di laboratorio, nel nostro processo diagnostico, nel nostro modo di pensare. E cerchiamola nella nostra ecografia cardiaca, anche in strutture che normalmente non guardiamo o meglio non osserviamo, come le valvole cardiache e le strutture associate. Guardiamo la loro struttura e come si muovono. L’obiettivo basic sui rigurgiti valvolari è SOSPETTARLI. Un gap anatomico valvolare importante nel giusto setting clinico significa sempre una insufficienza valvolare severa.

Ed impariamo a vedere oltre gli occhi.

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