Tutto e tanto
Khalid era venuto a trovarmi. Aveva tanto di tutto. Tanti Sintomi. Da tanto tempo. Tanto Peso. Fumava Tanto. Quei pazienti per cui pensi che tutto equivalga a troppo. Tutto troppo. Troppo anche per arrabbiarti.
Niente di nulla
Quei pazienti per cui dopo averli visitati e non avere trovato nulla di niente, ti affidi alla oggettività scientifica degli esami di laboratorio ed alla loro obiettività. Ai numeri che non tradiscono e possono farti dimettere Khalid con il sorriso sereno di chi non tralascia nulla.
Numeri ingannevoli
Non questa volta. E’ il terzo numero che mi induce il sospetto di non poter sorridere. Terzo per ordine ma che spesso guardo per primo. Hb 21.4 g/dl. Subito sotto l’ematocrito. Hct 59.7%. “Non sapevo di aver incontrato Indurain stamattina” penso. Khalid ha troppo di tutto, pure di emoglobina.
Che fare?
Non posso con certezza attribuire tutti i sintomi di Khalid a tutta quella Emoglobina. Ma non posso escludere che tutta quell’emoglobina in un 45enne sostanzialmente sano, sedentario, fumatore che apparentemente non assume eritropoietina possa fare effettivamente bene. Devo fare qualcosa in urgenza? E poi quella fatidica domanda fatta dal mio collega impiccione: “Bisogna salassarlo?”. Domanda a cui io, vergognosamente, non so rispondere.
Che fare?
La risposta è ovvia. Studiare.
Identifica la eritrocitosi
Un eritrocitosi è sospetta quando l’emoglobina e/o l’ematocrito sono sopra i normali valori di riferimento per età e sesso. Tuttavia un eritrocitosi è presente ed è definita vera o assoluta solo quando la massa dei globuli rossi è maggiore del 125% di quella predetta per età e sesso. L’eritrocitosi è invece apparente, se ad un incremento numerico dell’ematocrito non si accompagna un incremento della massa eritrocitaria; è definita relativa quando l’ematocrito è aumentato, la massa eritrocritaria è nei limiti di riferimento ma il volume plasmatico è ridotto.
Tale definizione determina alcune controversie:
- Non esiste correlazione diretta fra Hb/Hct e massa eritrocitaria; tuttavia può essere assunto che un Hct > 60% negli uomini e 56% nelle donne si accompagni costantemente ad una massa eritocitaria elevata.
- Lo studio quantitativo della massa eritrocitaria è un’esame difficile da eseguire; pertanto non si ha spesso a disposizione il test gold standard per confermare una sospetta eritrocitosi.
- I criteri WHO per la diagnosi di policitemia vera includono uomini e donna con HB ed Hct maggiori rispettivamente di 16.5/49% e 16/48% con la presenza di una biopsia osteomidollare positiva per ipercellularità e panmielosi e la presenza di una mutazione JAK2. Tali valori soglia, cadendo nei limiti di normalità, non aiutano ad identificare correttamente chi debba essere considerato per tale disordine.
Classifica la eritrocitosi
Una volta identificata la eritrocitosi, bisogna stabilirne la causa. Possono essere divise in primarie o secondarie e congenite o acquisite.
La eritrocitosi primaria è determinata da una mutazione, congenita o acquisita, nelle cellule progenitrici della serie eritroide che determina un incremento della massa eritrocitaria. La causa più frequente è la policitemia vera o un altro disordine mieloproliferativo.
La policitemia secondaria è determinata dalla iperstimolazione eritropoietino-mediato di un midollo osseo normale. Nella maggior parte dei casi, questa stimolazione è dovuta ad una appropriata riposta fisiologica alla ipossia tessutale ma può anche derivare da una autonoma produzione di eritropoietina.
Diagnostica la eritrocitosi
Due semplice flow chart guidano la diagnosi eziologica. La valutazione iniziale dovrebbe distinguere fra una semplice eritrocitosi relativa ed una assoluta. Ulteriori approfondimenti sono necessari per distinguere le forme primarie da quelle secondarie.
I punti chiave di questa flow chart diagnostica sono rappresentati da una anamnesi orientata alla conferma o all’esclusione delle principali cause di policitemia, alla ripetizione dell’emocromo, eventualmente in condizioni di normoidratazione per confermare il risultato, ed al dosaggio di eritropoietina.
La tabella sottostante riporta accertamenti di primo e secondo livello da dover eseguire in base a sospetto diagnostico evidenziato.
Ed adesso che facciamo?
L’eritrocitosi può condurre ad un incremento della viscosità ematica con un rischio potenziali di eventi tromboembolici, spesso in sede inusuali, e sintomi da iperviscosità (dolore toracoaddominale, astenia, mialgia, cefalea, confusione mentale, rallentamento ideomotorio, perdita transitoria del visus, visione offuscata, parestesie).
La gestione in urgenza di questi pazienti dipende dalle presenza o dal rischio a breve termine di queste complicanze.
La prima misura è l’inserimento di basse dosi di acido acetilsalicilico (40-100 mg/die). E la cura della patologia di base. E cercare un ambulatorio di ematologia a cui inviare il paziente per il follow up diagnostico terapeutico. Se la clinica del paziente o il suo livello di ematocrito richiede interventi terapeutici immediati, bisogno sottoporlo ad idratazione endovena e salassoterapia.
Quando il salasso?
Le indicazioni sono meno chiare e definite da parte della letteratura ed in parte dipendenti da una eziologia primaria o secondaria. Ovviamente nel caso di una policitemia secondaria ad un ipossia tessutale la riduzione della massa eritrocitaria tramite flebotomia potrebbe peggiorare la situazione ipossica periferica.
Se “cosa fare” negli ambulatori di ematologia e di medicina trasfusionale sembra essere più chiare, non si può dire lo stesso nei locali del pronto soccorso dove la letteratura non indica dei chiari e precisi cut off.
Salassare in urgenza
In generale la presenza di sintomatologia compatibile con iperviscosità (dizziness, dispnea, angina) è una indicazione assoluta alla esecuzione di salassoterapia.
La presenza di una ematocrito superiore ad un valore assoluto estremo rimane un’altra indicazione, anche se precisi limiti non sono univoci e diverse soglie sono riportate in letteratura. Non esistono cut off precisi: 60% nel caso di patologia primaria e 65% in caso di cause secondarie sono valori di buon senso estratti dalle opinioni presenti in letteratura.
Un salasso di 500 cc dovrebbe determinare una riduzione di tre punti percentuali in un uomo di corporatura standard con un consensuale miglioramento sintomatico. Nel caso di eritrocitosi secondarie, la letteratura consiglia una rimozione cauta di 250 cc di sangue, con concomitante sostituzione con un eguale volume di cristalloidi, per ridurre l’ematocrito a 55-60% con un conseguente atteso miglioramento dei sintomi. Al di sotto del 55%, è possibile, al contrario, un peggioramento dell’ipossia tessutale.
Salassare cronicamente
Le indicazioni “ambulatoriali” forniscono cut off di eritrociti differenti, il cui rispetto si associa ad un miglioramento a lungo termine della sopravvivenza e della qualità di vita.
Nel caso di eritrocitosi primaria, una parte della letteratura consiglia cut off cronici molto inferiori – valore soglia di ematocrito 45% (42% nelle donne).
Nel caso di eritrocitosi secondarie, sono consigliati cut off cronici dell’ematocrito a 55-60%, con una parte della letteratura che si discosta suggerendo di ridurre tale valore fino a cut off del 50-52%.
Conclusioni
La tabella sottostante è una mia personale interpretazione – a buon senso – delle principali indicazioni – di buon senso – al salasso, desunte da una letteratura non sempre chiara e precisa.
Pertanto diamo sempre tutto ai nostri pazienti. Lacrime e sangue. E se fosse necessario, non esitiamo a chiederne un pò, anche a loro.
Bibliografia
- McMullin MF. “Investigation and Management of Erythrocytosis”. Curr Hematol Malig Rep. 2016 Oct;11(5):342-7
- Cook LS. “Therapeutic phlebotomy: a review of diagnoses and treatment considerations”. J Infus Nurs. 2010 Mar-Apr;33(2):81-8.
- Barbui T, Passamonti F et al. “Evidence- and consensus-based recommendations for phlebotomy in polycythemia vera”. Leukemia. 2018 Sep;32(9):2077-2081.
- NCCN Guidelines Version 3.2019 Myeloproliferative Neoplasms
- Mesa RA. “New guidelines from the NCCN for polycythemia vera”. Clin Adv Hematol Oncol. 2017 Nov;15(11):848-850.
- www.uptodate.com
