C’è una parte del nostro lavoro che mi ha sempre affascinato, quella pratica. Quella dove il paziente arriva con un problema e si è in grado di risolverlo nel giro di poco, con il solo ausilio delle mani.
Parlo ovviamente, tra l’altro, del massaggio del seno carotideo per le TPSV, della riduzione delle lussazioni (dalla mandibola a quella d’anca) della detorsione manuale del testicolo e ovviamente della riduzione di un ernia inguinale incarcerata, argomento del post di oggi.
Scusa, ma per questo non c’è il chirurgo?
Sento già il brusio di fondo. Questa manovra dovrebbe essere fatta dallo specialista chirurgo.
Certamente il medico di pronto soccorso non può pensare di essere totalmente autosufficiente per ogni procedura ed è giusto ricorrere allo specialista ogni qual volta lo ritenga opportuno.
Dobbiamo pensare però, che questo tipo di skill fa parte delle nostre competenze e, non inorridite, sul medio periodo la nostra esperienza potrà essere addirittura superiore a quella del chirurgo proprio per il numero di procedure eseguite.
Di cosa stiamo parlando
Un’ernia inguinale viene definita incarcerata quando diventa sintomatica causando fastidio o dolore e non è più possibile che rientri spontaneamente nella cavità addominale.
Si, ma quanto è sicura la riduzione manuale di un’ernia inguinale?
E’ stato recentemente pubblicato su Hernia un articolo dal titolo: Algorithm for management of an incarcerated inguinal hernia in the emergency settings with manual reduction. Taxis, the technique and its safety – link, vediamo insieme cosa dice
Obiettivo
Lo scopo dello studio oggetto dell’articolo è stato quello di proporre un algoritmo n grado di aiutare il medico nel dipartimento di emergenza a ridurre manualmente in sicurezza per TAXIS un’ernia inguinale incarcerata
Metodi
E’ stata così condotta una revisione narrativa utilizzando i principali database biomedici (Medline, Scopus, Ovid and Embase) ricercando articoli legati alla riduzione manuale di un’ernia inguinale in emergenza.
Sono stati anche consultati: the British National Formulary and Safe Sedation Practice for Healthcare Procedures: Standards and Guidance.
GPS (Gentle, Prepared and Safe) Taxis
E’ la procedura che viene utilizzata per ridurre l’ernia inguinale.
Deve essere eseguita delicatamente con l’aiuto della cosidetta sedazione cosciente, all’uopo gli autori consigliano l’uso combinato di morfina e bnzodiazepine ev al minimo dosaggio efficace ed i pazienti adeguatamente monitorati.
Quando non eseguire la manovra di riduzione
E’ importante saper riconoscere i segni clinici di strozzamento erniario che rappresentano l’unica vera controindicazione alla manovra di riduzione manuale
Alterazioni della cute sovrastante l’ernia, intenso dolore, peritonismo, segni di occlusione sono i campanelli di allarme che dovrebbero sempre portarci ad approfondire la diagnosi prima di tentare una manovra di riduzione che risulterebbe non solo inefficace, ma anche pericolosa.
Secondo gli autori inoltre, sarebbe preferibile non eseguire la manovra quando i sintomi dell’ernia incarcerata sono insorti da oltre 24 ore.
Prima della riduzione
Molti esperti inclusi gli autori dell’articolo consigliano di posizionare il paziente in posizione supina ed in Trendelemburg di almeno 20 gradi.
Alcuni suggeriscono inoltre di utilizzare del ghiaccio localmente e di aspettare 5-20 mnuti.
In questo modo, soprattutto se si associa la analgosedazione precedentemente discussa, l’ernia può ridursi spontaneamente.
Tecnica
La tecnica varia a seconda del tipo di ernia – link
E’ necessario usare entrambe le mani ed è preventivamente importante identificare la porta erniaria palpando alla base dell’ernia.
E’ ifondamentale avere in mente la disposizione spaziale del canale inguinale.
Le ernie dirette possono essere facilmente ridotte lo stesso non si puo dire delle indirette o di quelle femorali
Manovra di allineamento
Alcuni autori suggeriscono di esercitare, con la mano non dominante,una gentile trazione della parte distale del sacco erniario lontano dal corpo mentre contemporaneamente la mano dominante spinge il contenuto all’interno della cavità addominale.
La manovra può essere dolorosa con il risultato di rendere a procedura difficile o impossibile; per questo è importante l’uso della sedazione cosciente in modo da rilassare i muscoli della parete addominale
La procedura può durare 5-10 minuti e deve essere delicata come una sorta di massaggio evitando di spingere con forza la parte erniata.
Un gorgoglio molto spesso annuncia l’avvenuta riduzione.
E’ comunque bene tenere presente che la possibilità di riduzione di un ernia il cui conteuto è già ischemico è estremamente bassa
Ecco quindi l’algoritmo
Funziona
Non si hanno dati univoci in considerazione del fatto che, soprattutto nei paesi anglosassoni il trattamento dell’ernia incarcerata è sostanzialmente chirurgico, ma in alcuni studi la percentuale di successo è alta raggiungendo il 70% – link
E l’eco?
la riduzione dell’ernia per taxis ecoguidata è utile essendo in grado di ridurre l’intervento chirurgico in urgenza dal 10 al 2%, dando la possibilità di”vedere” non solo il contenuto dell’ernia ma anche la sua vitalità – link
Osservazione
Dopo la manovra di riduzione che ha avuto successo il paziente deve essere tenuto in osservazione per un adeguato periodo di tempo soprattutto se è stato sottoposto a sedazione.
L’intervento può quindi essere programmato immediatamente o entro 30 giorni a seconda delle disponibilità della struttura
Conclusioni
Gli autori concludono che la riduzione manuale per taxis è un trattamento sicuro efficace e non invasivo delle ernie inguinali incarcerate quando la possibile presenza di un infarto intrestinale può esssre ragionevolmente esclusa.
Considerazioni personali
Ritengo che questo tipo di procedura debba far parte del bagaglio di ogni medico che lavora in pronto soccorso e non esclusivo appannaggio del chirurgo.
Questo ovviamente non vuol dire che non si debba chieder il suo aiuto o di quello di un membro esperto del team in caso di riduzioni diffcili o inefficaci.
A mio modo di vedere la curva di apprendimento è semplice e breve.
E’ comunque fondamentale usare il principio base della prudenza che deve governare ogni nostra azione.
Programmare un consulto chirurgico ambulatoriale è comunque indispenzabile alla dimissione, anche se i tempi di esecuzione nella mia esperienza sono in genere, purtroppo, molto lontani da quelli proposti nell’articolo.
