26
Mar
2018
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Esame fisico e tamponamento cardiaco

E’ pomeriggio. Siamo in area rossa

L’infermiera di triage ci introduce la prossima paziente.

E’ una donna di 75 con una diagnosi di neoplasia polmonare che dal giorno prima si sente astenica e lamenta dispnea.

I parametri vitali non sono incoraggianti: la pressione arteriosa  è bassa 80/60, la frequenza cardiaca elevata 110 bpm, quella respiratoria 28 e la saturazione 91%, la temperatura 36.5.

Obiettivamente le giugulari sono distese, i toni cardiaci validi, non sono presenti soffi, mentre all’esame obiettivo polmonare si evidenzia un’ottusità plessica medio-basale destra con una riduzione del FVT e un soffio bronchiale consensuale, non sono presenti edemi.

Lo specializzando che lavora con me si materializza immediatamente con l’ecografo, pronto ad eseguire l’ecografia integrata.

Lo fermo. “Quale pensi possa essere la diagnosi differenziale? Pensa se, per enorme sfortuna, non avessi l’ecografo, come ti orienteresti?”

Mi guarda come se fossi un marziano e , mentre inizia l’esame ecografico risponde: ” Credo che le due patologie da escludere siano l’embolia polmonare e il tamponamento cardiaco.”

Come avrete capito oggi torniamo a parlare dell’esame fisico e di quali segni ci possano orientare verso la diagnosi di tamponamento cardiaco.

La triade di Beck

Certamente ci ricordiamo della triade di Beck che abbiamo imparato all’università

Triade_Beck

Quanto però questi rilevi sono accurati? Qual è la loro sensibilità e specificità?

Facciamo quindi riferimeno a un testo fondamentale per la semeiotica ai tempi dell’EBM: Il McGee.

Questo quanto riportato nell’ultima edizione di Evidence based physical diagnosis di Steven McGee.

La triade di Beck nasce dall’osservazione di pazienti con catastrofico emopericardio, molto presto però ci si rese conto che diversi pazienti con tamponamento cardiaco non erano ipotesi e non avevano toni cardiaci attenuati all’auscultazione.

Studi successivi enfatizzarono poi la necessità di correlare il versamento pericardico con il miglioramento clinico dopo che il paziente veniva sottoposto a poericardiocentesi. Circulation 1981

L’introduzione dell’ecocardiografia cambiò in modo decisivo l’approccio al tamponamento cardiaco, anche se studi misero in evidenza che non sempre i pazienti sottoposti a pericardiocentesi dopo la valutazione ecocardiografica miglioravano. Am Heart J 1999

Il McGee infatti sottolinea che la diagnosi dovrebbe basarsi non solo su criteri ecocardiografici, ma su una combinazione di questa ed esame fisico e in particolare di:

  • distensione vene giugulari
  • tachicardia
  • polso paradosso

Therefore the diagnosis of tamponade should not rely solely on the echocardiographic report but requires synthesis of all the findings, emphasizing especially the ones from physical diagnosis—elevated neck veins, tachycardia, and pulsus paradoxus

 

 

Segno Frequenza (%) 
Distensione giugulari 100
Tachicardia 81-100
Presssione sistolica < 100 mmHg 58-100
Polso paradosso > 10 mmHg 98
Toni cardiaci attenuati 36-84
Sfregamenti pericardici 27
Epatomegalia 58
Edemi 27

 

Come d si può notare, tre sono i segni che si ritrovano più frequentemente.

Oltre la distensione delle vene giugulari e la tachicardia il polso paradosso, che possiamo ripassare in uno sito di riferimento per l’esame fisico lo Stanford Medicine 25

 

 

Misurare la pressione venosa centrale non sempre è così agevole al letto del paziente, anche in questo caso Stanford medicine  25  ci aiuta.

Un interessante surrogato alla visualizzazione e misurazione diretta delle vene giugulari può essere rappresentato dalla valutazione del riempimento venoso delle vene degli arti superiori come ben spiegato in questi video

Considerazioni personali

Lungi da me iniziare una battaglia di opinione contro l’uso dell’ecografia, ormai indispensabile strumento diagnostico nelle mani di ogni medico, indipendentemente dalla sua specializzazione.

L’uso della sonda ecografica rappresenta il V pilastro dell’esame fisico, come ci ha spiegato recentemente Giuseppe Sfuncia in un bellissimo post

Partire dalle basi ed acquisire sicurezza e competenza sull’esame obiettivo supportato da strumenti EBM però, non può e non deve essere considerato un ritorno al passato, piuttosto invece un segno di modernità.

In attesa di sentire la vostra sull’argomento.

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3 Commenti

  1. Giuseppe Sfuncia

    Seguo EMpills dalla sua nascita Estate 2011 e ritaglio sempre un pezzetto del mio tempo per leggere i post ogni settimana, perchè ritengo che nel contesto italiano sia un’ottima fonte FOAMED. Mi fa un po sorridere oggi ricordare il segno di Homan o valutare se l’aia di ottusità epatica sia presente o meno, ma queste conoscenze hanno permesso ai nostri “avi” di fare brillanti diagnosi direi “a mani nude”. Ignorare il passato significa rimanere ignoranti. Condivido al 100% la frase di Carlo “Partire dalle basi ed acquisire sicurezza e competenza sull’esame obiettivo supportato da strumenti EBM però, non può e non deve essere considerato un ritorno al passato, piuttosto invece un segno di modernità.”. Per essere più efficaci dobbiamo aggiungere, POCUS, un V pilastro al nostro esame obiettivo ma senza demolire quelli vecchi che resistono da millenni. Sono un Ecomaniaco ma sono anche come qualche amico mi definisce ECO…LOGICO, quindi fonendoscopio e sonda sempre insieme! Bisogna un pò convincere i colleghi più “tradizionalisti” che la sonda non è uno strumento pericoloso … ricordo “… There is the danger that use by inexperienced practitioners will be lead to errors… Its use must be restricted.”
    JAMA editorial, c.a 1900, refferring to the stethoscope

    1. Giuseppe, grazie del commento. Concordo su tutto. Dobbiamo utilizzare tutti gli strumenti a nostra disposizione per ottenere il risultato migliore. Dicendola alla Totò:” è la somma che fa il totale!”

  2. Mauro Cardillo

    Carlo, scusa il ritardo con cui ho letto questo post.
    Lungi da me iniziare una battaglia contro l’ecografo ma mai come nel tamponamento cardiaco la clinica resta importante.
    Viene chiaramente distinto dagli esperti/dai grossi autori la presenza di tamponamento ecografico dal tamponamento clinico/emodinamico. Spesso le due condizioni sono associate, a volte sono due situazioni distinte e separate. La lotta semeiotica versus ecografia è sterile e probabilmente pericolosa. Nella mia modesta opinione non rappresentano le facce opposte di una medaglia ma un continuum in cui i segni ecocardiografici sono precoci rispetto alla semeiotica classica. L’ecografia integra la classica semeiotica.

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