6
Giu
2014
1

Esame fisico e ragionamento clinico

elderly agitation- Dr House“Tra i pazienti che ho messo in osservazione c’è un uomo di oltre 80 anni che è venuto ieri sera con febbre alta, stato confusionale e agitazione  Non ho trovato nulla di particolare , gli esami e la radiografia del torace sono a posto e dopo del paracetamolo endovena ha riposato tutta la notte.” Questa l’ultima parte della  consegna del mattino di un venerdì di alcune settimane fa.

Quando riusciamo a rivalutare  Tommaso è quasi mezzogiorno E’ seduto in una barella del corridoio  del pronto soccorso e le sue condizioni ci appaiono, a una prima valutazione, più che soddisfacenti. Si dimostra vigile orientato e collaborante e ci racconta che nella serata aveva cominciato a sentirsi poco bene, quindi era salita la febbre. “Poi non mi ricordo, questa mattina mi sono svegliato qui, ma ora sto bene. Quando mi fate andare a casa?”  Lo visitiamo rapidamente e tutto sembra a posto., i parametri vitali sono ottimi, Pressione e saturazione normali e ovviamente nessuna febbre  Non nascondiamo una certa soddisfazione per il quadro clinico e con noi Tommaso.

Cerchiamo di approfondire un pochino l’anamnesi. ” Non prendo farmaci e non ho mai avuto problemi di salute particolari, né subito interventi chirurgici” Rivediamo gli ematici, la radiografia del torace  e l’esame delle urine. Nulla di particolare a parte qualche cilindro granuloso tracce di emoglobina nell’esame delle  urine,ma i nitriti sono assenti e l’esterasi leucocitaria appena 25.  Non è certo un quadro compatibile con un’infezione delle vie urinarie commento con i medici in formazione che stanno facendo la visita insieme a me.
Sto già per preparare la dimissione, pensando alla solita virosi; chissà come mai quando non riusciamo a dare risposte ai nostri quesiti clinici diamo sempre la colpa all’ansia o a una virosi…, ma qualcosa non mi convince. Senza un preciso ragionamento clinico, pensando che forse proprie nelle vie urinarie stava la soluzione di quella febbre estemporanea, decido di chiedere un ecografia addominale. sono però sotto sotto convinto che l’esame non mi dirà nulla, tanto che convoco la figlia del paziente per la dimissione nel primo pomeriggio.

criticalthinking

Passa una mezz’ora è si affaccia “in degenza” il collega ecografista. Mi viene spontaneo dire
– Non ha niente vero il paziente di cui ho chiesto l’eco pocanzi?
– Beh proprio niente non direi, ha un aneurisma addominale di circa 7 cm e c’è un’area irregolare che non riesco a definire. E’ vero che  è asintomatico, ma anche per le dimensioni, penso sia meglio vederlo in TAC e sentire l’angiochirurgo…

eco AAA

eco AAA1

68008789

68008795

Quando succedono cose come queste, numerosi pensieri ci frullano in mente, non propriamente piacevoli.

Ritorniamo dal nostro paziente che placidamente ci risponde che non sapeva di avere l’aneurisma, ma che tutti i suoi fratelli sono stati operati per quel tipo di malattia. ” Comunque io sto benissimo, non c’è motivo che io debba fermarmi in ospedale, semmai torno un altro giorno per questa benedetta TAC…”
Non senza fatica riusciamo a convincerlo, così di li a poco viene portato in radiologia per la TC.

L’imaging conferma le dimensioni dell’aneurisma ma non le irregolarità di parete sospettate con l’ecografia, nè tantomeno segni radiologici di rottura.

Il chirurgo vascolare propone a Tommaso il ricovero e l’intervento il giorno successivo. Il rischio di rottura spontanea a breve termine per aneurismi di queste dimensioni è molto alto, circa il 20%…
Il paziente però è irremovibile, neanche la figlia riesce a farlo ragionare, così in serata, dopo avere rifiutato formalmente il ricovero ritorna al proprio domicilio.

Il mattino del lunedì riprendo a lavorare. Uno dei colleghi mi ferma e mi dice” Sai quel paziente che avevi visto con l’aneurisma dell’aorta addominale? E’ tornato il giorno dopo con l’aneurisma rotto. E’ stato operato d’urgenza e se l’è cavata per il rotto della cufffia…”

Credo che la storia di Tommaso offra molti spunti di riflessione. Andiamo per gradi, Cominciamo a vedere se tra le cause di stato confusionale e febbre in un paziente anziano possano contemplare anche un’aneurisma in fase di rottura.

Certamente la febbre e le infezioni possono essere causa di delirio nel paziente anziano e come recentemente visto su questo blog l’aortite una causa rara di febbre e infezione associata alla presenza di aneurisma dell’aorta addominale
– Aneurisma dell’Aorta Addominale con Febbre. Ma Tommaso aveva un’aortite o la febbre era semplicemente in relazione all’imminente rottura dell’aneurisma? Credo sia difficile dare una risposta a questa domanda. La TAC non ha confermato il sospetto ecografico e non se ne fa menzione nel referto operatorio, anche se credo sia difficile credere a una concatenazione casuale di eventi

Rivedendo criticamente l’iter diagnostico che mi ha portato in modo assolutamente fortuito a raggiungere la diagnosi due sono gli elementi che meritano di essere approfonditi:

  • il primo riguarda l’anamnesi e l’esame obiettivo, che senza dubbio sono stati lacunosi nel caso in questione
  • il secondo, il ragionamento clinico, quell’insieme di percorsi mentali che ci consentono spesso , procedendo per gradi, di arrivare alla diagnosi e impostare la corretta terapia.

esame-fisico-addome

La prima obiezione che molti di voi giustamente potrebbero fare riguarda l’esame obiettivo. Come è possibile che un’aneurisma di quelle dimensioni possa essere sfuggito all’esame fisico da parte di più medici?
Obiezione più che legittima. Questo infatti è il primo rimprovero che ho fatto a me stesso. Ma quali sono le evidenze su questo aspetto della semeiotica, In altre parole quali sono la sensibilità e la specificità della palpazione addominale in un paziente con aneurisma dell’aorta addominale?

Ancora una volta ho fatto riferimento a un testo base come il McGee Evidence-Based Physical Diagnosis.
L’aorta abitualmente si biforca nelle due arterie iliache a livello dell’ombelico, per cui la pulsazione aneurismatica si può evidenziare a livello epigastrico o dell’ipocondrio sinistro. E’ opportuno utilizzare la palpazione bimanuale e il diametro aortico può essere anche misurato. I più preferiscono semplicemente confermare o escludere la presenza dell’aneurisma, considerato come una dilatazione ≥ 3 cm, in base all’impressione clinica
– The accuracy of physical examination to detect abdominal aortic aneurysm. Arc Int Med 2000

E’ importante evidenziare una pulsazione espandibile. Esistono infatti altre condizioni in cui è possbile palpare una pulsazione addominale, come ad esempio nei soggetti particolarmente magri o in quelli in cui una massa addominale giace sopra l’aorta, ma solo nell’aneurisma la pulsazione è espandibile, come sostenuto da Osler nel lontano 1905 – W. Osler: Aneurysm of the abdominal aorta. Lancet. 2:1089-1096 1905

aneurisma-palpazione-bimanuale

La presenza di una pulsatilità epigastrica aumenta di molto la possibilità che questa dipenda da un aneurisma dell’aorta addominale (LR+ 8). Al contrario la sua assenza è molto meno di aiuto (LR- 0,6) semplicemente perché la sensibilità di questo riscontro è piuttosto bassa (22%). In altre parole il 78% dei pazienti non presenta una pulsazione evidente all’esame fisico.

Le dimensioni dell’aneurisma però contano, la sensibilità della palpazione addominale nei pazienti con aneurisma al letto operatorio di dimensioni superiori ai 5 cm raggiunge l’80%
– Role of physical examination in detection of abdominal aortic aneurysms. Surgery 1995
– Does this patient have abdominal aortic aneurysm?. JAMA. 281:77-82 1999
– The accuracy of physical examination to detect abdominal aortic aneurysm. Arc Int Med 2000

Come conta la circonferenza addominale,  se  si valuta la sensibilità dell’esame fisico  in pazienti con misurazione del girovita all’ombelico inferiori a 100 cm, questa raggiunge l’88%.

Le causa più comune di falso positivo è rappresentato da un’aorta tortuosa, cause rare invece sono il rene a ferro di cavallo, una neoplasia addominale o un’adenopatia paraortica

Un mio amico e collega a cui ho raccontato il caso mi ha detto” perché hai chiesto l’ecografia? Cosa ti aspettavi ti dicesse? Qual è stato il ragionamento che ti ha portato a chiedere l’esame” Devo dire in tutta onestà che la motivazione principale è stata una mia maggiore tranquillità nel dimettere un paziente di cui avevo capito poco.
Veniamo dunque al secondo e non meno rilevante punto: il ragionamento clinico.

In tempi di medicina basata sull’evidenza e di alte risorse tecnologiche questo aspetto viene spesso tralasciato con risultati a volte disastrosi. Una fede smisurata “negli esami” talvolta ci porta fuori strada. Quando qualcuno ci chiede del perché di quella richiesta del D Dimero, della Troponina , o della Procalcitonina,  o di quella radiografia dell’addome o peggio di quella TC allarghiamo le braccia, oppressi da una medicina difensiva che non sembra lasciare spazio ad un sano e appropriato uso del nostro cervello e del nostro senso clinico.

clinical-reasoning

Ho recentemente letto un articolo su Mayo Clinic Proceding dal titolo The Necessity for Clinical Reasoning in the Era of Evidence-Based Medicine. Quello che ho trovato interessante, oltre all’enfasi in cui vengono messe in evidenza le limitazioni sulla EBM, a volte seguita in modo fideistico e che potrà essere materia di un prossimo post, è stato proprio l’approfondimento sul ragionamento clinico.

Esistono diversi piani in cui esercitiamo il nostro ragionamento clinico, non tutti necessariamente fragili dal punto di vista pratico e concettuale.
Il modo intuitivo di risolvere i problemi clinici –  intuitive mode of problem solving –  pur gravato da una serie di bias di tipo conoscitivo, consente al clinico,  attraverso un approccio subconscio guidato dall’esperienza, di prendere decisioni mediche nella sua attività di tutti i giorni.
– From mindless to mindful practice-cognitive bias and clinical decision making. N Engl J Med 2013

Il ragionamento clinico si oppone a quello prettamente intuitivo in  quanto in grado di integrare tutte le informazioni rilevanti per arrivare alla diagnosi e alla terapia in un determinato paziente utilizzando un metodo analitico e scientifico e quindi si differenzia dall’opinione degli esperti sostanzialmente fondate sull’esperienza personale.

Pur con tutti i limiti esso non si oppone agli studi randomizzati o alla linee guida, ma parte da essi. Accetta la natura probabilistica delle decisioni e fa sua la consapevolezza che le conoscenze  per loro natura sono provvisorie.

Il ragionamento clinico è prammatico e sostiene che le decisioni cliniche dovrebbero basarsi sull’analisi delle conseguenze dell’agire piuttosto che a quello che pensiamo possa accadere al nostro paziente immediatamente come conseguenza diretta del nostro agire.

– Thayer HS. Meaning and Action: A Critical History of Pragma-tism.

Complessità e immaginazione sono due elementi basilari del ragionamento clinico. E’ infatti una dote tutta umana quella di immaginare che tutto sia possibile, graduare le probabilità e il significato di un risultato rispetto ad un altro, comprenderne la forza e le limitazioni in base all’analisi delle evidenze quando applicate a quel determiinato paziente.

Il ragionamento clinico è quel processo decisionale in grado di determinare:

  • prima la gravità del problema clinico
  • poi una specifica caratteristica del quadro clinico che è necessario spiegare
  • infine se vi è sufficiente evidenza dai dati raccolti, in relazione a un’ipotesi diagnostica, o se questi siano inadeguati

Considerazioni personali
Questi concetti apparentemente astrusi vengono applicati da ogni medico nella sua pratica clinica quotidiana, molto spesso in modo del tutto automatico e inconscio. Ad esso si affianca, inutile negarlo, quel senso clinico che deriva dalla nostra esperienza passata e dall’intuito. La tanto celebrata gestalt degli autori anglosassoni. Talvolta a questo si affianca, come nel caso di Tommaso, un po di fortuna, quello che più prosaicamente qualcuno definisce il lato B, di cui tutti medici e pazienti abbiamo sempre disperato bisogno ma, su cui non dobbiamo mai fare affidamento.

1

Potresti anche essere interessato a

“Malaria fino a prova contraria”
shortcut
Confirmation bias
L’ecografia salva la vita (nello shock)?
fireplace
Una febbre che non passa…

11 Commenti

  1. anna

    grazie del caso… anche se rimango sempre allibita provando a immaginarlo sul territorio…vado a vedere a casa questo paziente, agitato per la febbre, gli dò qualcosa per sfebbrarlo, in vigile attesa di individuare un sintomo che mi orienti verso una causa infettiva, magari dicendo che il giorno dopo vado a rivederlo… e zacchete che me lo trovo in ospedale… magari più di là che di qua…
    non so…credo che l’esperienza faccia nascere quel senso di “non mi torna qualcosa”…e quando si accende questa lampadina bisognerebbe fermarsi un attimo e provare ad andare avanti con l’iter…che non vuol dire medicina difensiva, ma dire: mi sono dato una risposta? è vero che a volte non c’è una risposta a tutto, soprattutto coi sintomi più aspecifici, però mi viene da pensare di non accontentarsi di una “non diagnosi”…
    IO mi sono fatta l’idea, come dici te, che il medico con esperienza lavora soprattutto per metodo induttivo. Cioè davanti a determinati sintomi, associ subito la disgnosi. Senza pensare: qual è il problema attivo? quali ipotesi mi faccio. Cosa che magari si fa il medico più giovane, che parte in modo analitico e deduttivo. Alla fine però anche il medico esperto, quando qualcosa non gli torna, deve fare un passo indietro e ricominciare e analizzare i sintomi elencando le ipotesi diagnostiche. Perchè appunto è il ragionamento clinico…

    1. Anna, grazie del tuo commento. Ho deciso di condividere la storia di Tommaso, non per magnificare l’intuito del medico di esperienza, che sebbene importante, penso abbia avuto poca o nulla rilevanza in questo caso, quanto per sottolineare ancora una volta l’importanza nel nostro lavoro di anamnesi ed esame fisico.
      Altre considerazioni vanno poi fatte e credo siano emerse chiare nel post:
      – la presentazione clinica può essere anomala e imprevedibile e può non consentire la diagnosi anche al medico preparato ed esperto.
      – Ci piaccia o no le condizioni in cui lavoriamo condizionano il nostro operato, questo non è certo un’esimente, ma almeno un’attenuante
      – Non sempre siamo al 100%; siamo persone e come tali possiamo commettere errori. Questo concetto che sembrerebbe scontato, non lo è affatto per la maggior parte delle persone e forse anche per molti di noi, visto che assai spesso siamo veramente bravi a criticare quanto fatto da altri colleghi in precedenza.
      – Se l’ecografo è il fonendoscopio del futuro, forse dovremo imparare ad usarlo in maniera più estensiva
      – Utilizzare bene le risorse, evitando esami inutili è assolutamente mandatorio. Ciò può essere fatto ricorrendo a una cosa assolutamente a buon mercato quale il ragionamento clinico
      – il caso, la fortuna o la sfortuna, come in ogni attività della vita, anche nella nostra professione giocano il loro ruolo. Questo, come utilizzatori del metodo scientifico può non piacerci, ma sono sicuro abbia contribuito alla soluzione del caso molto più di un opinabile intuito clinico.

  2. pietro bardoscia

    L’unico commento possibile è che i pz.devono essere visitati,ma no si puo’ pensare che un reperto occasionale debba essere una regola per un iter diagnostico comune a tutti i pazienti

    1. Pietro, hai perfettamente ragione. Non basta visitare i pazienti, ma bisogna farlo con attenzione, non facendoci guidare da quello che abbiamo in mente e già pensiamo di aver trovato.

  3. Nadia e Arianna, grazie dei complimenti. Un blog come questo servirebbe a poco se vi scrivessimo solo delle volte in cui siamo stati bravi e impeccabili, non credete?

  4. Alessandro Alberati

    L’ennesimo prezioso articolo di questo splendido blog. Al commento:
    “Se l’ecografo è il fonendoscopio del futuro, forse dovremo imparare ad usarlo in maniera più estensiva” rispondo che forse dovrebbero insegnare ad utilizzarlo in modo basilare anche nelle università, così come si fanno corsi di ECG. Non penso sia meno importante saper riconoscere un aneurisma dell’aorta addominale in fase di rottura rispetto ad una FA o ad uno STEMI, soprattutto al giorno d’oggi in cui possiamo disporre di ecografi ed elettrocardiografi portatili.

  5. Marco

    Bellissimo articolo, come sempre su questo prezioso blog.
    Scrivo da medico in specialità in Austria e volevo solo fare una domanda e una precisazione:
    – auscultazione addominale? Nella mia pratica quotidiana una piccola “sbirciatina” con il caro vecchio fonendoscopio, la do perchè “non si sa mai”
    – confermo la tesi del ” l’ecografo è il fonendoscopio del futuro, forse dovremo imparare ad usarlo in maniera più estensiva”: qua non ci si appoggia quasi mai ad un radiologo/ecografista ma la fanno gli stessi medici di ER o di interna

    Da giovane collega, ringrazio comunque per la preziosa condivisione.

    1. Marco,
      grazie del tuo feedback positivo.
      L’auscultazione addominale è un aspetto della semeiotica che ci è stato insegnato e che molti di noi eseguono routinariamente, che sia di reale aiuto diagnostico è tutt’altro che ovvio. Al riguardo se vuoi puoi dare uno sguardo a questo post:https://www.empillsblog.com/suoni-addominali/
      L’ecografo è senza dubbio entrato a far parte del nostro armamentario diagnostico. Difficile pensare di valutare un paziente con dolore addominale in PS e non solo, senza dare uno sguardo con la sonda. Ancora una volta penso sia utile ribadire che il suo uso deve seguire e non precedere l’esame fisico.

Lascia un commento

EMPills newsletter
Leggi gli ultimi post pubblicati sul blog
Rispettiamo la tua privacy