23
Mar
2018
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pocus stetoscopio

Esame obiettivo: POCUS il V pilastro!

Esame obiettivo da Ippocrate a POCUS

ippocrate padre esame obiettivo

Ippocrate

Ippocrate descriveva così l’auscultazione nell’ esame obiettivo : “Attraverso questa si potrà riconoscere se il torace contiene acqua o pus, ponendo l’orecchio per un certo tempo su una parte ed ascoltando un rumore simile a quello dell’aceto che bolle”. 

Sono trascorsi 2 millenni ed il nostro esame obiettivo è sempre lo stesso, granitico, con i sui 4 pilastri: Ispezione, Palpazione, Percussione ed Auscultazione. Ma sarà il tempo di cambiare?

Ecco che su JAMA Cardiology del 28 Febbraio 2018 leggiamo una bellissima Special Communication ” Time to Add a Fifth Pillar to Bedside Physical Examination Inspection, Palpation, Percussion, Auscultation, and Insonation “  di Eugene Braunwald, MD et al.

E’ un chiaro invito per tutti noi medici ad aggiungere all’ esame obiettivo il V pilastro: INSONAZIONE o meglio POCUS (Point Of Care Ultrasound ). 

 

Perchè POCUS?

pocus stetoscopio

René Laennec e POCUS

In questa immagine ho ridipinto un Renè Laennec che, auscultando il paziente (con la sua invenzione rivoluzionaria: lo stetoscopio), nutre dei dubbi e chiede alla sua infermiera l’ecografo per poter fare diagnosi certa di PNX o addensamento polmonare.

L’ecografia che non viene fatta dal radiologo ma da qualsiasi altro specialista medico al letto del malato viene chiamata Bedside Ultrasound o meglio POCUS. Oggi i “Pocket Ecografi” ci permettono di avere in tasca insieme al fonendo anche una sonda ecografica.

E’ bene precisare che POCUS è un esame ecografico  focalizzato, eseguito ed interpretato al letto del paziente che permette in real-time di arricchire e completare un esame obiettivo. In uno studio su Am J Cardiol. 2005;96(7):1002-1006. un gruppo di studenti al 1 anno di medicina (con un training di 18 ore di imaging ecografico) raggiungevano una specificità diagnostica del 85%  rispetto al 75% degli specialisti cardiologi che utilizzavano solo lo stetoscopio nel loro esame obiettivo.

Come lo stetoscopio ha rivoluzionato con Laennec la medicina 200 anni fa, così l’ecografia Point of Care, aggiunto al tradizionale esame fisico,  può indubbiamente migliorare il nostro percorso diagnostico rendendolo più veloce ed accurato. Vedi tabelle pubblicate su MayoClinicProc 2016:91(12):1811-1827.

MayoClinicProc 2016:91(12):1811-1827

MayoClinicProc 2016:91(12):1811-1827_tab2

 

Campi di applicazione

Come potremmo aggiungere il V pilastro all’ esame obiettivo nella nostra pratica clinica?  L’utilizzo di POCUS è davvero vastissimo e quotidianamente vengono proposte nuove modalità (vi proporrò nei capitoli successivi i più frequenti campi d’applicazione).

 

SISTEMA NERVOSO CENTRALE e OCCHIO

POCUS  ti permette di fare diagnosi di distacco di retina o emorragia vitreale con elevata sensibilità e specificità (91% e 96%). Il riscontro ecografico di un diametro >5mm della guaina del nervo ottico (ONS) ha elevata sensibilità e specificità (94% e 98%) per pressione intracranica (ICP) > di 20mmHg. Tralasciamo, per il momento, l’utilizzo della neurosonologia tramite finestra transtemporale perchè è una procedura avanzata non proprio POCUS.

 

CUORE e POLMONE

E’ possibile valutare la presenza di un versamento pericardico ed eventuale quadro di tamponamento, la funzionalità sistolica del ventricolo sinistro, le dimensioni delle cavità cardiache, grossolani difetti valvolari e quindi vegetazioni endocardiche. Rule out di un PNX, valutare il rapporto polmone asciutto/umido e vena cava inferiore, la presenza di focolai del parenchima polmonare. Un grosso contributo lo dobbiamo al Maestro Daniel Lichtenstein  che con il suo BLUE e FALLS protocol ha rivoluzionato l’approccio al paziente con dispnea  e shock. Un altro utile protocollo è rappresentato dal RUSH (Il paziente è in shock? Fai il RUSH exam!).

 

ADDOME

POCUS ha un ruolo diverso rispetto all’esame che possiamo richiedere al nostro caro radiologo, con il nostro V pilastro dobbiamo “Rule in” e “Rule out” dei quadri ben specifici. Aneurisma aorta addominale sensibilità e specificità elevata (99% e 98%); emoperitoneo (95% e 100%); colecistite con Murphy ecografico (sens 92%), se si riscontra ispessimento delle pareti e calcoli si raggiunge un valore predittivo positivo del 95%; quadro ecografico di appendicite (sens 83% spec 95%) associato ad Alvarado score.

 

Accuratezza e tempi di apprendimento della metodica POCUS

Nulla va lasciato all’ improvvisazione ma tutto va studiato e pianificato con dei percorsi di formazione che permettono di acquisire una buona padronanza della tecnica POCUS.

 

Esempi pratici su come aggiungendo POCUS, il nostro esame obiettivo diventa più efficace e veloce

  • Un paziente giunge in PS per febbre che persiste da giorni, seguita da ipotensione, dispnea e stato confusionale, richiesta di ricovero per quadro settico. Dopo l’ esame obiettivo, POCUS chiarisce meglio la diagnosi: non si tratta di un quadro settico ma di una Tromboembolia polmonare, quindi bisogna adottare un approccio terapeutico totalmente diverso!

 

 

  • Un paziente di 60 anni al triage chiede un antidolorifico per una dolorosa lombalgia che ascrive ad uno sforzo durante un trasloco effettuato nella serata precedente (nelle lombalgie vanno sempre escluse RED FLAGS , vedi anche recente post Aorta non ti temo più!), l’esame obiettivo completato con  POCUS dimostra una catastrofica sorpresa, dissecazione aortica!

 

  • Ragazza di 22 anni, in osservazione per una sospetta virosi, presenta febbre, dolori addominali, vomito e diarrea. Rivalutata aggiungendo il V pilastro all’esame obiettivo la diagnosi è Appendicite acuta!

 

  • Piccolo paziente di 8 anni lamenta dolore al polso dx post caduta accidentale, mentre giocava con il fratellino. POCUS evidenzia una frattura a legno verde del radio! Qui il discorso diventa molto interessante per quanto riguarda la richiesta o meno di un Rx di conferma, magari in futuro un post dettagliato a riguardo.

 

  • Domenica mattina paziente richiede visita oculistica per disturbi del visus; il triagista informa che lo specialista lo troverà lunedì mattina ma c’è il medico di PS che lo visiterà anche con POCUS

 

  • Cardiopatico ricoverato di recente per Edema polmonare acuto, ritorna in PS per dispnea ingravescente, ma POCUS svela un nuovo quadro clinico, ovvero una polmonite bilaterale!

 

  •  70enne con trauma cranico minore,  NRS 7/10 spalla dx , no fattori di rischio, GCS 15, non apparenti deficit sensitivo motori, no cefalea, no cervicalgia. Facciamo o no la TC? Prima POCUS e poi, visto l’ aumento del diametro della guaina del nervo ottico, subito TC encefalo che confermerà emorragia cerebrale.

 

  •  Concludo con un sospetto ascesso alla coscia in un paziente congolese affetto da HIV; prima di essere inciso viene “miracolosamente” esaminato con il V pilastro: aneurisma della SFA e GSV ! 
  • Ascesso Vs aneurisma

     

    CONSIDERAZIONI

Aggiungiamo il V pilastro al nostro esame obiettivo, iniziamo a diffondere la cultura POCUS, i vantaggi sono evidenti!

Dobbiamo ricordare che è necessaria un’adeguata preparazione e quindi il mio sogno è quello di vedere POCUS tra le materie di studio nel corso di laurea in medicina e chirurgia.

Sarebbe oltremodo vantaggioso leggere un bel trattato di semeiotica in cui vengano contemporaneamente indicati i punti su cui poggiare lo stetoscopio e la sonda rispettivamente per sentire e per vedere con il suono.

La rivoluzione è, comunque, già iniziata da anni ed il futuro che immagino è quello in cui si potrà disporre di una potente arma per combattere meglio la vecchia signora con la falce…

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4 Commenti

  1. Sokol

    Semplicemente post favoloso.
    Amo il tuo entusiasmo, ha coinvolto me e tantissimi altri colleghi. Speriamo sempre di più!!

    1. Giuseppe Sfuncia

      Caro Sokol, sono solo un “POCUSista curioso” e cerco di rendere il mio lavoro piacevole nonostante i sacrifici che comporta lavorare in urgenza. Grazie sempre per la tua gentilezza.

  2. Rossella Petrantoni

    Complimenti per il post, bellissima disamina sui campi di applicazione della POCUS, strumento ormai indispensabile per il medico d’urgenza!

    1. Giuseppe Sfuncia

      Grazie! Il mio sogno è quello di rendere universale uno strumento come POCUS al pari del “vecchio” stetoscopio… la tecnologia ci sta aiutando e l’idea di poter avere un pocket ecografo con appena 2000 euro rivoluzionerà sicuramente la medicina. È fondamentale però informazione e FORMAZIONE

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