6
Ago
2015
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Ma esiste la gestalt?

Mi ha sempre accompagnato ed affascinato il mito del medico che poneva diagnosi prestigiose al suo paziente praticamente tre secondi dopo il suo ingresso in ambulatorio, dando alla nostra professione quella aura di mistero e misticismo da cui noi giovani tuttavia dovremmo rifuggire cercando l’evidenza scientifica e non l’istinto.

Molte volte davanti a pazienti con dispnea mi scontravo con il mio strutturato per dare forza ad una diagnosi di TEP che, con il supporto dei miei amici Wells e Geneva, ritenevo certa; puntualmente venivo sconfitto dalla negatività del dimero e/o dell’angioTc. E ogni volta che, sconfitto, chiedevo lumi al mio strutturato, aspettandomi score sofisticati a me sconosciuti, la risposta era sempre la stessa: “me lo sentivo, non poteva avere la TEP”. Una sorta di tacit knowledge che distingue il maestro dall’apprendista. Fino ad arrivare a diagnosi del tutto irrazionali: “questo paziente ha la faccia dell’infartuato”. Aprivo allora il Tartaglino, l’Harrison o Uptodate, e non trovavo mai fra i segni patognomici della SCA una determinata mimica o una particolare facies.

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Eppure ogni volta l’ammirazione aumentava e cresceva l’idea che il nostro lavoro non fosse solo score, parametri e flow chart; che fosse anche e soprattutto istinto ed intuizione, sensazione e senso clinico. Fino ad avere l’impressione che questo intuito clinico praticamente infallibile dovesse avere delle basi scientifiche, persino, paradossalmente, delle evidenze.

Sicuramente ha un nome ed una teoria alle sue spalle.

Si chiama Gestalt, e la si può riassumere in un celebre aforisma, attribuito ad uno scrittore anglosassone: “Non si ha mai una seconda occasione per farsi una prima impressione”.

La medicina clinica è arte e scienza. Il giudizio clinico è l’elemento centrale della professione medica e la componente fondamentale in tutti i campi, dalla diagnosi alla terapia passando per la capacità di prendere decisioni.

Mentre il giudizio clinico di Rasputin veniva considerato indiscutibile dai suoi contemporanei, con l’avvento dell’EBM, alcuni aspetti fallaci del giudizio clinico sono stati sottolineati, spingendo all’uso della probabilità nel processo diagnostico, all’utilizzo del teorema bayesiano ed all’esecuzione di trial clinici randomizzati e controlati (RCTs) con cui flow chart diagnostico-terapeutiche sono oggi universalmente accettate, abbandonando riti e convinzioni mitologiche.

Nella pratica clinica tuttavia il singolo paziente presenta sintomi, caratteristiche sociali, psicologiche, antropologiche e cliniche peculiari, difficilmente generalizzabili e difficilmente attribuibili alla popolazione generale ed eterogenea dei RCTs. Si devono usare i risultati degli studi clinici ma non diventarne schiavi perchè non sempre applicabili alla complessità di determinate situazioni.

Se la pratica della arte medica non è solo scienza, scientificamente qualcosa di artistico deve esistere.

Ecco che allora il giudizio clinico deve essere considerato come sintesi fra approccio analitico e intuizione (la Gestalt).

Il concetto olistico di Gestalt trova il suo razionale nella impossibilità di desumere la vera natura di un oggetto intero analizzando le sue singole parti: la percezione di qualsiasi oggetto o esperienza esibisce qualità intrinseche che non possano essere completamente ridotte alle sue componenti visive, acustiche, tattili, olfattorie o gustatorie. Il tutto non è la semplice somma delle sue parti.

La Gestalt clinica è l’impressione globale dello stato di salute di un paziente entro pochi secondi dall’entrata in sala visita, l’interpretazione rapida, la percezione, analizzando una situazione, che spinge ad intraprendere un percorso diagnostico-terepeutico invece di un altro: è fiuto, quasi magia.

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Preso atto che la letteratura da fondamento teorico a qualcosa che ogni medico che abbia mai svolto la sua professione conosce, rimane una questione irrisolta: ma ci si può affidare al nostro sesto senso?

Uno studio svedese ha valutato la resa diagnostica della gestalt clinica nella diagnosi di sindrome coronarica acuta in pazienti recantesi in DEA per dolore toracico. L’impressione diagnostica globale del medico del DEA aveva una accuratezza diagnostica migliore sia come sensibilità che come specificità rispetto alla sola anamnesi, al solo elettrocardiogramma o al semplice iniziale dosaggio di troponina. Il “Non sospetto” tramite gestalt è stato in grado di escludere la SCA in DEA con una ottima acuratezza diagnostica. Simili conclusioni sono state prodotte da uno studio olandese in cui la gestalt clinica ha dimostrato una simile accuratezza per la diagnosi di SCA in paziente recantesi in DEA per dolore toracico indifferenziato rispetto all’HEART SCORE.

In pazienti con sospetto di tromboembolia polmonare, uno studio olandese ha confrontato l’accuratezza diagnostica della gestalt clinica nei confronti degli score di Wells e dello score rivisto di Geneva, concludendo che il sesto senso medico prediceva meglio la diagnosi di TEP rispetto a score validati. come dimostrato dalle curve ROC di accuratezza predittiva dei diversi metodi di valutazione di probabilità clinica.

 

Confronto accuratezza diagnostica gestalt clinica, Wells e Revised Geneva score

Confronto accuratezza diagnostica gestalt clinica, Wells e Revised Geneva score

Addirittura l’impressione diagnostica del clinico è il fattore con il maggiore LR nella disamina diagnostica del dolore addominale.

Uno studio americano ha confrontato la gestalt clinica versus score system validati riguardo la capacità di identificare i pazienti traumatizzati con necessità di protocolli di trasfusioni massive 10 minuti dopo l’arrivo in PS. La valutazione tramite gestalt clinica identifica con uguale efficacia rispetto a score system più complessi i pazienti con necessità di attivazione del protocollo di trasfusione massiva.

Non esistono solo studi positivi. Uno studio americano ha confrontato l’accuratezza diagnostica tramite gestalt della stima di probabilità pretest di SCA o TEP in pazienti afferenti in DEA per dolore toracico e dispnea nei confronti di metodiche computerizzate (attribute matching). Mentre l’accuratezza era simili per la TEP, la gestalt clinica era inferiore per quanto riguarda la stima a priori della probabilità di SCA, sovrastimandone l’incidenza. Tuttavia, e questo dato è comune a tutti gli studi citati, nessun paziente in cui la gestalt clinica aveva escluso una diagnosi di TEP e SCA presentava effettivamente tale condizione. E non è l’unico caso in cui è stato dimostrato come la gestalt induca al massimo a fare esami inutili e non diagnosi autoptiche.

Tutti gli studi sono concordi, paradossalmente, nel definire ottimale la gestalt clinica indipedentemente dagli anni di servizio dei medici responsabili del DEA, ad indicare come il senso clinico è probabilmente qualcosa di innato.

Conclusioni: Il senso clinico non deve essere la cortina di fumo dietro a cui nascondersi per non aggiornarsi. Ma allo stesso modo la medicina è scienza e arte; il buon medico è chi studia e pratica, chi mette in pratica ciò che studia ma anche chi osserva ed ascolta il paziente e si fa guidare dall’istinto. Senza paura ma anche senza incoscienza. I grandi medici, probabilmente, sono coloro che uniscono scienza ed arte, scienza ed intuito, colore che capiscono le malattie senza dimenticare prima di capire le persone. E molto spesso sesto senso fa rima con buon senso.

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Bibliografia

  1. Cervellin G. Borghi L. et al. Do clinicians decide relying primarily on Bayesians principles or on Gestalt perception? Some pearls and pitfalls of Gestalt perception in medicine. Intern Emerg Med (2014) 9:513–519
  2. Vancheri F. Bayesian principles or Gestalt perception for clinical judgment. Intern Emerg Med (2015) 10:253
  3. Rosen P. Do clinicians decide relying primarily on Bayesian principles or on gestalt perception? Intern Emerg Med (2015) 10:255–256
  4. Kienle GS, Kiene H. Clinical judgement and the medical profession. Journal of Evaluation in Clinical Practice 17 (2011) 621–627.
  5. Pommerening MJ, Goodman MD et al. Clinical gestalt and the prediction of massive transfusion after trauma. Injury. Int J Care Injured 6(2015)807–813
  6. Mokhtari A, Dryver W et al. Diagnostic values of chest pain history, ECG,troponin and clinical gestalt in patients with chest pain and potential acute coronary syndrome assessed in the emergency department. SpringerPlus (2015) 4:219
  7. Visser A, Wolthius A et al. HEART score and clinical gestalt have similar diagnostic accuracy for diagnosing ACS in an unselected population of patients with chest pain presenting in the ED. Emerg Med J 2014;0:1–6
  8. Body R, Cook G et al. Can emergency physicians ‘rule in’ and ‘rule out’ acute myocardial infarction with clinical judgement? Emerg Med J 2014;31:872–876
  9. Trowbridge RL, Rutkowski NK et al. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003; 289:80-86.
  10. Penaloza A, Verschuren F et al. Comparison of the Unstructured Clinician Gestalt, the Wells Score, and the Revised Geneva Score to Estimate Pretest Probability for Suspected Pulmonary Embolism. Annals of Emergency Medicine. 2013;62:117-124.
  11. Kline JA, Stubblefield WB et al. Clinician Gestalt Estimate of Pretest Probability for Acute Coronary Syndrome and Pulmonary Embolism in Patients With Chest Pain and Dyspnea Annals of Emergency Medicine. 2013;62:117-124.
  12. Runyon MS, William B et al. Comparison of the Unstructured Clinician Estimate of Pretest Probability for Pulmonary Embolism to the Canadian Score and the Charlotte Rule: A Prospective Observational Study. Academic Emergency Medicine 2005; 12:587–593.
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3 Commenti

  1. antonio schiazzano

    grazie del tuo articolo…senza volerla menare in complimentoni…ma e’ come leggere una poesia che dice esattamente quello che senti….e’ una vita che ad ogni corso che (indegnamente) faccio…lo dico…l’unica linea guida che non esiste e che dovremmo seguire…e’ quella del buon senso…un abbraccio..:-)

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