Quali score possiamo utilizzare nella gestione di un paziente con trauma toracico chiuso senza lesioni minacciose per la vita? Questo è l’argomento di questo post, partendo dalla storia di Pietro e Crescenza.
Pietro
Pietro ha 92 aa ed ancora la voglia di fare volontariato. Non in un posto qualsiasi ma in un “luogo di sosta e di pensiero” – in un antico convento francescano – a mezza costa sulla montagna. Sarà stata la bellezza del posto, la spiritualità dell’aria o le pietre levigate da 500 anni di vento di montagna, ma basta un piede in fallo e Pietro batte l’emilato destro scivolando su un gradino. L’impatto sembra modesto, Pietro è in piedi velocemente, ma una moglie saggia e il peso degli anni giustificano una chiamata del 112 che in qualche minuto mi permetterà di conoscerlo personalmente
Crescenza
Crescenza, a differenza di Gesù, è partita da Eboli direzione Torino ed il figlio, il nipote ed il pronipote. Galeotto fu l’ultimo tratto del viaggio in metropolitana e le scale mobili che infingarde, le tolgono il pavimento sotto i suoi piedi e la fanno cadere a terra battendo l’emilato destro. L’impatto sembra modesto, Crescenza è in piedi velocemente, ma un nipote medico ed il peso degli anni giustificano una chiamata del 112 che in qualche minuto mi permetterà di conoscerla personalmente.
Pietro e Crescenza, insieme per caso
Entrambi in visita dichiarano il loro assoluto benessere e la voglia di tornare chi a fare volontariato chi a preparare il pranzo di natale.
| Pietro | Crescenza |
| APR:IA | APR:IA – pregresso LNH |
| PAO 155/80 – FC 78 r | PAO 200/100 FC 88 r |
| Sat AA 93% – FR 20 atti min | Sat AA 93% FR 20 atti min |
| GCS 15 – NRS 5 | GCS 15- NRS 3 |
| EO non dirimente | EO escoriazioni latoi destro |
| FAST: negativa per versamento | FAST: negativa per versamento |
Vorrei tanto dimetterli affidandoli alla moglie, al nipote e forse al fato. Ma sto facendo la cosa giusta.
Esiste uno score per capire come possono essere gestiti nel modo migliore?
Introduzione
Il problema è non cosi infrequente e sicuramente rilevante. Il trauma toracico chiuso è responsabile del 15% degli accessi per trauma nel dipartimento di Emergenza, con una significativa mortalità e morbidità. Oltre alla loro relativa frequenza, altro dato è la loro enorme varietà – dalla semplice contusione dei tessuti molli a lesioni polmonari severe passando per fratture multiple costali.
In tutto questo, non esistono linee guida per assisterci alla gestione di questi pazienti senza lesioni immediatamente pericolose per la vita, che tuttavia possiedono un elevato rischio per la frequente insorgenza di complicanze respiratorie ritardate/tardive, senza che la presentazione clinica iniziale siano davvero predittori accurati di outcome.
Tutto ciò si traduce in una vera sfida per il medico d’urgenza, non solo per la diagnosi e la terapia ma in generale per la gestione: chi posso dimettere in sicurezza, chi devo ricoverare in subintensiva/ricovero ordinario o chi devo osservare per vedere da che parte andiamo?
Score sempre siano lodati
Un clinical decision tool specifico per classificare i pazienti a differente rischio sarebbe particolarmente utili.
Numerosi scores (Chest Trauma Score / Injury Severity Score / RibScore / Rib Fracture Score sono stati proposti nella letteratura per aiutare a predire complicanze e guidare la gestione dei traumi toracici non maggiore. Proviamo a conoscerne uno. Forse il più promettente
Battle o STUMBL Score
The Battle (dal nome dell’autore) o STUMBL (STUdy of the Management of BLunt chest wall trauma) score è uno score PROGNOSTICO VALIDATO per predire le complicanze e guidare / aiutare la gestione ed il decisione making dei pazienti in ED del trauma toracico chiuso SENZA LESIONI MINACCIOSE PER LA VITA.
Tale score si propone di calcolare la percentuale di rischio di complicanze che si traduce in una determinata raccomandazione tramite l’utilizzo di 5 variabili (età del paziente / numero di coste fratturate / malattia polmonare cronica preesistente/ terapia cronica con anticoagulante/ saturazione O2). Il Vantaggio di tale score è l’utilizzo di variabili routinariamente misurate in PS e quindi facilmente applicabile.
| Variabili | Punteggio |
| Età | 1 punto per ogni decade partendo da 10 anni |
| Numero coste fratturate | 3 punti per ogni costa fratturata |
| Terapia anticoagulante | Si=4 No=0 |
| Malattia polmonare cronica | Si=5. No=0 |
| Saturazione O2 | 100-95=0 94-90=2 89-85=4 84-80=6 79-75=8 74-70=10 |
| Risk score complicanze | 0-10=13% – dimissione 11-15=29% -> ricovero ordinario 16-20=52% -> ricovero ordinario 21-25=70% -> ricovero ordinario 26-30=80% -> ricovero TSI/TI >31=88% -> ricovero TSI/TI |
Sopra uno score di 11 il rischio di sviluppare complicanze diventa significativo a tal punto da suggerire il trattenimento in ospedale; sopra i 26 il paziente diventa meritevole di un monitoraggio sub/intensivistico.
| Sensibilità | Specificità | VPP | VPN | |
| Sviluppo di complicanze | 80% | 96% | 93% | 86% |
| Sviluppo di infezione | 84% | 74% | 26,5% | 97,6% |
Score di Pietro e Crescenza
| Pietro | Crescenza | |
| Età | 9 | 9 |
| Fratture costali | 6×3=18 | 2×3=6 |
| Terapia anticoagulante | 0 | 0 |
| Malattia polmonare pre-esistente | 0 | 0 |
| Sat O2 | 2 | 2 |
| Score | 29 | 17 |
Cosa ci dice La letteratura?
Uno studio del 2022 conclude che Lo STUMBL score non “performa” meglio rispetto al giudizio clinico di medici d’urgenza esperti nella valutazione di un paziente conn trauma toracico. Ma questo risultato apparentemente negativo è, a mio avviso, inaspettamente positivo: nessun score è perfetto e niente può sostituire il senso clinico individuale. Ma sapere che qualcosa si avvicina alla gestalt di quello stesso collega che vorremmo essere, è qualcosa che mi scalda il cuore.
Altro?
Leggendo la letteratura sul trauma toracico, lo stumbl score è utilizzato in aggiunta alle disposizione di ricovero o dimissione, anche per altre indicazioni:
- indicazione a fisioterapia
- necessità di terapia analgesica locoregionale
- indicazione a e tipo di ossigenoterapia / ventilazione
- coinvolgimento del gruppo cardiotoracico
dando pertanto l’impressione di poter essere uno score completo nella gestione nel Emergency Care setting dei pazienti con trauma toracico chiuso.
Ed i nostri eroi?
Pietro è stato indirizzo ad un tentativo di gestione e OBI – fragorosamente fallito dopo 12 ore in cui urlava dal dolore a letto e non riusciva a mobilizzarsi.
Crescenza ha sviluppato il giorno dopo un pnx sottoposto a drenaggio. In attesa di un posto letto in reparto il giorno dopo si è sfilato il drenaggio e la sera ha chiesto di essere dimessa. Al controllo a tre gg è arrivata praticamente correndo portando struffoli per tutti. Probabilmente dovremmo iniziare ad inserire in ogni score per il trauma toracico senza lesioni immediatamente pericolose per la vita, la volontà decisionale del paziente. Ed ovviamente la nostra POCUS.
Possiamo poi provare a rivalutare il recente post sulle contusioni polmonari sulla base di questo score sul trauma toracico?
Bibliografia
- Battle C et al. “Predicting outcomes after blunt chest wall trauma: development and external validation of a new prognostic model”. Crit Care. 2014 May 14;18(3):R98. – link
- Callisto E et al. “The clinical effectiveness of the STUMBL score for the management of ED patients with blunt chest trauma compared to clinical evaluation alone”. Intern Emerg Med . 2022 Sep;17(6):1785-1793. – link
- Giamello JD et al. “A retrospective validation study of the STUMBL score for emergency department patients with blunt thoracic trauma”. Injury 2023;54:39–43. – link
- Battle C et al. “Scoping review of the literature to ascertain how the STUMBL Score clinical prediction model is used to manage patients with blunt chest wall trauma in emergency care” Injury. 2023 Jul;54(7):110796 – link
