giovedì 13 Giugno 2024

Essere Candidi

Giovanni

Giovanni ha una malattia fastidiosa che si chiama Amiloidosi che il mondo non conosce e non so neanche quanto ne sia interessato, in effetti. Neanche Giovanni ne aveva dimestichezza ma ha dovuto imparare, in fretta. La sua forma gli ha compromesso prima il sistema nervoso periferico, costringendo non solo a rinunciare alla corsa ma anche a camminare, obbligandolo a letto. Poi sono stati i reni ad essere interessati e Giovanni si è trovato a stare attento a quanto beveva e a cosa mangiava. Poi il cuore, da grande che era è diventato spesso spesso.

Nuovi Amici

Giovanni ha provato a conoscere un nuovo amico per sconfiggerlo. Il nome suona strano, anche un pò inquietante: daratumumab. La conoscenza è mensile, la frequentazione di circa un’anno. Dopo l’ultimo incontro, qualcosa però non è più come prima. La diuresi si contrae, la stanchezza aumenta. Giovanni si trova di nuovo ricoverato, con un tubo in una gamba attaccato ad un macchinario che spesso suona, spesso allarma ma soprattutto succhia sangue e depurerà anche ma per il momento stanca e costringe ad essere immobili in un letto che diventa sempre più di dolore.

Ma Giovanni non sa che le cose possono andare ancora peggio. Peggio sono i brividi. Scuotenti. Peggio è una febbre che non scende. Peggio è che quella febbre deriva da quel tubo in quell’inguine che ha trovato il modo per arrivare al suo di cuore. E non si sa se la colpa o forse la responsabilità sia dell’amiloidosi, del daratumumab o della dialisi. La febbre ha un Nome. Candida. Che detta così sempre quasi tenera ma è più giusto dire tenebra.

Candidiasi

Punto I: distinguere il bene dal male – ossia distinguere la candidemia e la candidiasi invasiva dalle colonizzazioni.

La presenza della Candida in coltura può rappresentare una colonizzazione (solitamente urine o escreato) di scarso significato clinico o una candidiasi invasiva (IC).

Con questo termine si intende o una candidemia (infezione del torrente ematico o del CVC) e/o una Deep-seated candidiasis, in cui esiste una localizzazione viscerale (fegato, milza, cuore, peritoneo, rene, osso, peritoneo, polmoni (?), meningi, occhi)

La candidiasi invasiva e la candidemia sono tipiche infezione healthcare associated, cause maggiori di mortalità e morbidità, associate ad un alto tasso crudo di letalità (fino al 50%), prolungate degenze ospedaliere ed alti costi. La colonizzazione non ha invece alcun significato clinico. Il sito, il paziente ed il contesto clinico differenziano le due entità.

Punto II: la specie

La Candida spp. sono i microorganismi responsabili della maggior parte delle infezioni invasive fungine.

Da Archivio Personale. Le percentuali si riferiscono all’incidenza riferita in letteratura ma possono variare rispetto all’epidemiologia regionale

Punto III: in chi e quando pensarci

Alcune caratteristiche del paziente lo rendono maggiormente a rischio di sviluppare una possibile infezione invasiva. Tali infezioni sono tipicamente ASSOCIATE ALLE CURE e rarissimamente comunitarie.

Da Archivio Personale.

La febbre – spesso refrattaria ad un progressivo potenziamento della antibiotico terapia – nel paziente giusto e nel contesto giusto – deve fare sorgere il sospetto e procedere di conseguenza alla necessità di una sua esclusione. La presenza di lesioni cutanee (papule eritematose con centri vescicolari e pallidi con progressione a placche necrotiche e bolle emorragiche – simil vasculite) possono aumentare l’indice di sospetto.

Punto IV – Come identificarla

Colture di liquidi sterili Gold standard ma Ricordati che le Emocolture difettano di scarsa sensibilità – identificano il 50% dei pazienti con IC e la loro positività è spesso tardiva oltre che pluri fattore dipendente (sottospecie di Candida – volume ematico raccolto – esposizione ad antifungino – specifica tecnica di coltura).
Biopsia tessutaleDimostrazione istologica della malattia invasiva
1,3-beta-D-glucano (BDG) Il BDG è un costituente della parete cellulare delle specie della candida ma anche dell’aspergillus app, Pneumocystis Jiroveci ed altre specie fungine. I risultati dovrebbero considerare il cut off (60 o 80 pg/mL), il numero dei campioni positivi (meglio se due) ed i possibili FP (colonizzazione, emodialisi, alcune infezioni batteriche sistemiche o uso di alcuni atb a largo spettro).
il BDG ha maggior sensibilità della emcoltura sulla localizzazioni di candida rispetto ad emocolture; è in grado di anticipare la diagnosi colturale; ha un alto VPN in grado di favorire la sospensione o il non avvio di terapia specifica
Da Archivio Personale

Affidarsi alle emocolture rimane un ostacolo per poter prendere decisioni terapeutiche rapide e tempestive – l’inizio di terapia antimicotica – che hanno un sostanziale e sicuro impatto sulla mortalità. Lo sviluppo di testi diagnostici non colturali è una possibile soluzione a questo problema.

Usa gli score clinici per escludere

Nel tentativo di superare i ritardi diagnostici relativi alla bassa sensibilità delle colture microbiologiche standard, una serie di clinical and microbiological predictive rules and scores sono stati proposti come mezzi per identificare i pazienti a maggiore rischio di IC – solitamente caratterizzati da alto VPN (92-99%) m basso VPP (4-57%)

ScoreSensSpecVPPVPN
Candida score77.666.257.197.7
Candida Colonization Index (Pittet Score)64.3 69.6 27.3 91.7
Nebraska Medical Score (NMC Score)73.960.64.299
Ostrosky-Zeichner score84.160.24.799.4
Da archivio personale

Punto V – cosa bisogna ricordarsi di fare

Foto di Kelly Sikkema su Unsplash

Ripeti l’emocolture ogni 24 – 48 ore per stabilire la clearance fungina e determinare e la durata della terapia antimicotica.

Cerca le localizzazioni profonde micotiche tramite un TC – praticamente encefalo torace addome.

Esegui un’ecocardiografia per escludere una localizzazione endocarditica; dato che la procedura è sicura e il risultato modifica la gestione, nonostante la percentuale di positività dell’esame non sia elevato (circa 5%), è consigliato eseguire l’esame sicuramente transtoracico; l’utilizzo del transesofageo dovrebbe essere utilizzato a seconda del sospetto clinico (paziente a maggior rischio – immagini metodica transtoracica subottimale).

Esegui un’esame oculistico e del fondo della retina per valutare il rischio di endoftalmite o corioretinite: tale approccio è storicamente considerato e richiesto in tutti i pazienti con candidiasi invasiva. Tuttavia studi recenti testimoniano una relativa bassa incidenza (<1%) e la usuale gestione medica della candidemia è comunque adeguata per la cura di un eventuale endoftalmite. Pertanto la diagnosi oculistica non sembra avere una ripercussione sulle modifiche terapeutiche del paziente.

Punto VI – Terapia

Foto di Alexander Grey su Unsplash

Non trattare i paziente colonizzati da Candida (urine ed escreato).

Rimuovi i possibili cateteri infetti e cerca un buon controllo e drenaggio della fonte e del materiale infetto.

Inizia la terapia con l’Echinocandine (eccetto per infezioni del SNC) – decalage/down step ad azoli a paziente stabile (solitamente dopo almeno 5 giorni e clearance del fungo su sangue), appurato che il germe sia sensibile. Il fluconazolo rappresenta raramente un alternativa, piuttosto una descalation.

Le echinocandide (anidula- caspo e mica- fungina) sono di scelta rispetto agli azoli per la loro attività fungicida dimostrata, la buona penetrazione del biofilm, la ottima tolleranza e l’assenza di interazioni con altri farmaci e la migliore risposta clinica e di sopravvivenza in pazienti critici dimostrata dalla letteratura.

Il down step ad azolici permette di evitare o ridurre l’emergente rischio di resistenza alle echinocandine e di contenere i costi.

Echinocandine Azoli
Caspofungina
70 mg carico poi 50 mg/die
Fluconazolo
800 mg (12 mg/kg) poi 400 mg/die (6 mg/kg)
Micafungina
100 mg/die
Voriconazolo
6 mg/kg in due dosi carico distanti 12 h
poi 3 mg/kg/ogn 12 h
Anidulafungina
200 mg poi 100 mg/die
da archivio personale

Nuovi farmaci antifungini in via di sviluppo (rezafungina, ibrexafungerp, fosmanogepix, ATI-2307) offrono una concreta possibile alternativa. Ma questo è in realtà un altro discorso. Ed un altro post.

Durata

  • Candidemia Non complicata (assenza di malattia disseminata – ascessi – endocardite): trattamento esteso per 14 giorni after the first negative blood culture.
  • Endocardite o deep-seated infections (e.g., abdominal abscesses): terapia più lunga o con regime più complessi, certamente da condividere con lo specialista infettivologo.

E Giovanni?

E Giovanni è stata informato di tutto. Della sua patologia. Della sofferenza, delle incognite, degli azzardi e dei benefici. Della gravità e del rischi di futilità. Ma Giovanni non voleva più correre questa volta. Erano anni che non lo faceva più ormai. Era stanco. Si è ritirato, poco dopo la partenza. E con lui appare sempre la domanda: quanto ci dovremmo ritirare anche noi? Quando diventa sofferenza e futilità? Quanto è cura e quanto è ostilità, coiutaggine e zelo maldeposto?

Bibliografia

  1. Antinori S et al. “Candidemia and invasive candidiasis in adults: A narrative review”. European Journal of Internal Medicine 34 (2016) 21–28.
  2. McCarty TP et al. “Candidemia and Invasive Candidiasis”. Infect Dis Clin N Am 35 (2021) 389–413.
  3. Alenazy H et al. “Candida colonization as a predictor of invasive candidiasis in non-neutropenic ICU patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis”. International Journal of Infectious Diseases 102 (2021) 357–362
  4. Ostrosky-Zeichner L. “Clinical prediction rules for invasive candidiasis in the ICU: ready for prime time?” Critical Care 2011, 15:189.
  5. Hermsen ED et al. “Validation and comparison of clinical prediction rules for invasive candidiasis in intensive care unit patients: a matched case-control study”. Critical Care 2011, 15:R198
  6. Ordaya EE et al. “The Role of Novel Antifungals in the Management of Candidiasis: A Clinical Perspective”. Mycopathologia (2023) 188:937–948
Davide Tizzani
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

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