domenica 9 Febbraio 2025

Essere Caustici

Gianna

Gianna ti scalda il cuore. Minuta in un mondo troppo grande per lei. Timida e spaventata in una società che ha perso la capacità di proteggerla. Debole in un mondo che ormai non riconosce più come suo. E da cui ha deciso di separarsi. Una mattina di un piovoso giugno in cui decide di bere un cocktail, mescolato non agitato, di Candeggina Ace Gentile e di Napisan.

In pronto viene accompagnata dal marito. Si presentano in triage dove Gianna ammette la sua colpa ed il suo misfatto.

Forse perchè non le crediamo, forse perchè Gianna sta bene, forse perchè Gianna lo ha sempre detto altre volte ma mai fatto realmente, in triage vince un misero codice verde.

Siamo i Medici che Gianna Merita?

Noi al di la delle porte rosse, quasi al sicuro e protetti dal mondo esterno, leggiamo la nota informatica della sua debolezza d’animo. Ci apprestiamo a chiamarla, senza neanche una eccessiva fretta. Ma sappiamo esattamente cosa Gianna merita e cosa ha bisogno?

Perchè l’approccio alla ingestione di caustici merita tempismo, competenza ed ha bisogno di multidisciplinarità. Perchè come sempre, nessuno cura da solo.

Proviamo a tracciare una serie di regole aure che ci guidino in questa non sempre semplice gestione.

1. Cerca di capire quali sono le sostanze caustiche

Sono considerati caustici tutte le sostanze in grado di produrre lesione chimica diretta dei tessuti con cui vengono a contatto. La loro ingestione (la modalità più comune di assorbimento) raramente determina un quadro di intossicazione sistemica, ma può produrre lesioni viscerali potenzialmente devastanti.

Esempi di sostanze caustiche comunemente utilizzate nei paesi occidentali sono prodotti industriali e di laboratorio, prodotti per la pulizia, sgrassanti, disgorganti e disincrostanti per lavandini, scarichi, piscine e tubature, detergenti, candeggina, anticalcare, gemicidi, detersivi ma anche le capsule o “cialde” per bucato, che confezionate con colori vivaci tendono ad essere un attrazione fatale per i bambini.

La tabella sottostante riporta la classificazione tradizionale e le potenziali complicanze associate.

da archivio personale

Attenzione: alcune sostanze a pH neutro possono comunque avere effetti corrosivi da contatto tramite meccanismi differenti.

2. Non sottostimare il codice di Priorità al triage

Come ogni potenziale intossicazione, la patologia è tempo dipendente e potrebbe evolvere in breve.

TBST – IRC

3. Cerca di identificare il prodotto assunto, la quantità e la modalità, il tempo ed il motivo della assunzione.

Cerca di ottenere il prodotto in questione o in alternativa l’etichetta o almeno una foto e sfrutta l’onniscienza di internet per capirne la composizione. Stima velocemente il potenziale rischio di danno della mucosa che dipende da alcuni fattori: tipo e quantità di sostanza assunta (negli adulti, un sorso normale è di 30–50 ml, un sorso grande è di 60–90 ml), formulazione e concentrazione (sostanze solide aderiscono alla bocca ed alla faringe, i liquidi transitano rapidamente e determinano ustioni all’esofago ed allo stomaco; attenzione ai possibili vapori da aspirazione che possono causare lesioni alle vie aeree), il pH, il tempo di contatto e la durata del transito, le alterazioni preesistenti della mucosa, la presenza di cibo nello stomaco. Nel dubbio, se hai la sostanza ma non una sua dettagliata composizione, una cartina tornasole può essere utile per avere almeno informazione sul suo pH.

creata con https://deepai.org

Ingestioni suicidarie deliberate solitamente hanno un maggior rischio lesivo piuttosto che ingestioni accidentali. Ed ipotizza sempre, fino a prova contraria, la possibile esistenza di altre sostanze coassunte.

4. Pensa alle altre possibili complicazioni

Gli effetti clinici della ingestioni di caustici sono divisi in manifestazioni immediate, ritardate e tardive. Dolore e perdita di funzione sono i nostri sintomi d’allarme.

Le comuni acute manifestazioni sono lesioni e danno alle vie respiratorie e digestive con possibile compromissione respiratoria, perforazione esofagea (mediastinite), gastrointestinale (peritonite) e sanguinamenti acuti.

5. Supportive care is the mainstay of treatment.

Assicurati un doppio accesso endovena ed inizia a pensare a quello che bisogna fare e no bisogna fare.

da archivio personale

I principi standard tossicologici della decontaminazione non si applicano al paziente con ingestioni da caustici dal momento che i tentativi clinici di svuotare lo stomaco possono aumentare il danno.

6. L’ingestione dei caustici necessita durante le golden hours della fase acuta di un intervento multidisciplinare.

“Se le formiche si mettono d’accordo, possono spostare un elefante” 
Proverbio Africano

7. Cerca di identificare il danno alle vie aeree superiori ed inferiori ed agisci di conseguenza

Foto di Kelly Sikkema su Unsplash

Ricerca immediatamente sintomi preoccupanti di coinvolgimento delle alte vie aeree respiratorie (compromissione delle vie aeree con edema labiale, lingua, glottide e laringeo, bruciore intenso e dolore al cavo orale, odinofobia, disfagia, scialorrea, disfonia, difficoltà respiratoria, tosse o stridore, raucedine, dolore intenso retrosternale) e coinvolgi di conseguenza precocemente il Rianimatore. Al primo segno di distress respiratorio o di possibile impending danno, rendi sicura ed assicurati le vie aeree.

Se invece clinicamente il paziente te lo permette (ossia hai tempo), coinvolgi celermente lo specialista Otorinolaringoiatra il cui intervento ha un alto valore predittivo positivo ma non negativo. Ossia: La mancanza di lesioni orofaringee non esclude il danno GI; la presenza di lesioni al cavo orale incrementa il rischio di ustioni viscerali.

8. Prova ad Identificare la presenza di danno al sistema digestivo superiore

Il dolore urente sternale ed epigastrico, nausea ed emesi e l’ematemesi sono possibili sintomi di danno del sistema digestivo. La letteratura ci dice che almeno metà dei pazienti con due segni clinici fra vomito, scialorrea e stridor mostrano lesioni ulcerative di secondo e terzo grado.

9. Chiama SEMPRE l’esperto tossicologo

La chiamata ha due scopi:

  1. confrontati sull’operato eseguito o su quello ancora da fare
  2. confrontati sul rischio lesivo della sostanza – alcune sostanze nonostante un pH neutro possono avere potenzialità caustiche.

10. Richiede sempre l’ega

C’è sempre un motivo per fare un’ega

Tizzani D

Gli esami di laboratorio standard sono indicati in tutti i pazienti potenzialmente critici ma nelle ingestioni di caustici difficilmente influenzeranno il trattamento. Tuttavia la presenza di acidosi metabolica o di iperlattacidemia ha un ruolo predittivo importante, essendo indicativo di un danno tessutale significativo.

11. A paziente stabile / stabilizzato considera l’esecuzione di imaging

Può essere sufficiente un Rx torace addome nei pazienti a rischio clinico basso, anche se a mio avviso spesso potrebbe essere addirittura superfluo. Tuttavia se il rischio di lesioni viscerali è alto (in base al dato anamnestico / clinico) e se il paziente è addirittura too ill per essere sottoposto a studi endoscopici, esegui una TC collo torace addome per identificare precocemente le complicanze viscerali ed eventuali presenza di embolismo portale.

The stomach is distended and filled with material that contains multiple air bubbles. Note gross thinning of the gastric wall at the fundus and gas within the residual wall of the lower gastric body (arrows). Tratto da https://radiopaedia.org/cases/emphysematous-gastritis-due-to-gastric-necrosisinfarction

12. Coinvogi l’endoscopista con indicazioni e tempistiche corrette.

Il primo punto fondamentale è capire le tempistiche dello studio endoscopico. E qui la letteratura, a mio avviso, non è sempre così chiara. Proviamo ad essere semplici senza essere semplicisti. Io sintetizzo così:

  • La EGDS è indicata per valutare il danno tissutale diretto, stimare la gravità della lesione e prognosticare il rischio di morbilità a lungo termine;
  • La EGDS può essere evitata in caso di minime assunzione accidentali e paziente persistentemente asintomatico dopo periodo congruo di osservazione;
  • La EGDS deve essere eseguita a tutte le assunzione volontarie, a tutti i pazienti sintomatici, a tutti le assunzione di acidi. Nel caso di assunzione di alcali, la letteratura giustifica un atteggiamento meno restrittivo con una sola prudenziale osservazione nei pazienti minimamente sintomatici: la egds potrà essere evitata dopo un periodo di 12 ore in caso di possibilità ad assumere alimentazione ed idratazione per os senza alcun sintomo.
  • L’endoscopia dovrebbe essere eseguire nelle prime 24 (48) ore dopo l’ingestione, successivamente il rischio di perforazione iatrogena aumenta. Le tempistiche tuttavia sono differenti: va eseguita il più presto possibile in caso di ingestione di acidi, mentre va posposta a non meno di 5 ore dall’ingestione (con una finestra che va dalle 5 alle 12 ore, a seconda delle condizioni cliniche del paziente), in caso di basi forti, per non sottostimare lesioni che possono aggravarsi a distanza di tempo

13. Conosci la classificazione di Zargar.

Da archivio personale. Classificazione e prognosi dei danni gastrointestinali indotto da caustici

14. Stratifica correttamente

Il paziente asintomatico con ingestione di piccole quantità (di sostanza alcalina) può evitare lo studio endoscopico ma deve essere osservato almeno per 4-12 ore per assicurare che non sviluppi un danno ritardato delle vie aeree e digestive e possa tollerare la assunzione di cibo/terapia per os.

Il paziente con lesioni 1 o 2a può iniziare una dieta morbida e dopo un periodo congruo di osservazione, essere dimesso con istruzioni ben precise senza la necessità di un follow up strutturato, a meno dell’insorgenza di sintomi (early hospital discharge).

Il paziente con lesione 2b deve essere tenuto a digiuno per os e trattenuto in ambiente medico /chirurgico non intensivo per monitoraggio e terapia. Un deterioramento clinico e laboratoristico dovrebbe implicare una ripetizione rapida del work up diagnostico. Le stenosi solitamente si sviluppano nei primi due mesi, solitamente non prima di 21 giorni. Il timing di ripresa di alimentazione per os non è completamente chiara in letteratura: considera comunque una ripresa precoce in base alla assenza di disfagia.

Il paziente instabile /con lesioni letale o potenzialmente tali (stadio 3 /4), ad alto rischio di perforazione, infezione ed instabilità emodinamica, ricoveralo in TI o TSI, dopo eventualmente l’invio in sala operatoria.

I pazienti che non mostrano segni di necrosi transmurale possono essere gestiti in maniera conservativa (non-operative management). L’indicazione chirurgia è riservata ai pazienti con danni necrotici transmurali.

15. Organizza un FU adeguato

Le ingestioni di caustici, soprattutto alcali forti, possono esitare in stenosi cicatriziali e sono ad aumentato rischio di sviluppo di neoplasia. Per questo il paziente deve avere istruzioni ben precise ed eventuale un percorso endoscopico di controllo strutturato.

Il tutto proviamo a riassumerlo in una classica flow chart.

Da archivio Personale

E Gianna?

Gianna rapidamente ha modificato il suo timbro di voce e non siamo stati più in grado di capire le sue ultime parole prima che un RSI praticata dal rianimatore annullasse la sua mente e un tubo endotracheale proteggesse le sue vie aeree.

Ma esiste la possibilità di sostituire l’EGDS con la TAC?

L’endoscopia ha dei limiti: è una procedura operatore dipendente, oltre le 24-48 ore aumenta la possibilità di misinterpretazione a causa di edema ed emorragia e non predice, ovviamente, sempre in maniera corretta la profondità della necrosi con ripercussioni potenzialmente pericolose sulla gestione del paziente.

La TAC potrebbe superare questi limiti come proposto da una parte della letteratura, in cui si consiglia l’utilizzo della TC come guida delle gestione dei pazienti con danni da caustici (identificazione dei danni e predizione di lesioni a lungo termine).

Stadiazione radiologica

Da Archivio Personale

Una TAC collo torace addome con mdc dovrebbe essere eseguita 3-6 ore dopo l’ingestione: il principale segno di necrosi digestiva transmurale è l’assenza di enhancement di parete post contrasto, indicatore precipuo di necessità di intervento chirurgico.

Non tanto TC al posto di EGDS ma TC con EGDS?

Da soli si va più veloci ma insieme si va più lontano
Proverbio Africano
Da Archivio personale

E voi. Che ne dite?

Bibliografia

  1. Hoffman RS et al. “Ingestion of Caustic Substances”. N Engl J Med. 2020 Apr 30;382(18):1739-1748.
  2. Chirica M et al. “Caustic ingestion”. Lancet. 2017 May 20;389(10083):2041-2052.
  3. Chirica M et al. “Esophageal emergencies: WSES guidelines”. World J Emerg Surg. 2019 May 31:14:26.
  4. Previtera C et al. “Predictive value of visible lesions (cheeks, lips, oropharynx) in suspected caustic ingestion: may endoscopy reasonably be omitted in completely negative pediatric patients?” Pediatr Emerg Care. 1990 Sep;6(3):176-8.
  5. Crain EF et al. “Caustic ingestions. Symptoms as predictors of esophageal injury”. Am J Dis Child. 1984 Sep;138(9):863-5.
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Davide Tizzani
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

1 commento

  1. Caro Davide, complimenti per la trattazione!
    Nel caso in questione avete giustamente contemplato il problema della gastrolesività e della compromissione delle vie aeree, tuttavia la paziente ha assunto 2 prodotti estremamente pericolosi nelle ingestioni anche per un altro motivo: la candeggina gentile contiene perossido di idrogeno così come il Napisan additivo igienizzante in polvere (peraltro diamo per scontato che ti riferissi a quel prodotto, dal momento che Napisan produce sgrassatori, detersivi per bucato e per pavimenti, tutti con una composizione completamente diversa). Il perossido di idrogeno è pericoloso in quanto libera enormi volumi di ossigeno nello stomaco, creando sovradistensione e potenziale perforazione del viscere (e quindi rischio di vomito/inalazione) ma soprattutto il rischio di embolismo gassoso portale o sistemico.
    In questi casi, pertanto, se indicato dalle quantità e concentrazione dei prodotti ingeriti, la TC addome con mdc ha lo scopo anche di individuare emboli portali (o in altre sedi, compreso il circolo cerebrale, se indicato dalla clinica). La diagnosi di embolismo è fondamentale perchè la terapia è il trattamento in camera iperbarica. in conclusione, la candeggina gentile è gentile solo sui tessuti tessili, se ingerita è molto pericolosa.

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