Essere un medico d'emergenza. La temperanza

La temperanza e il medico d’emergenza sono, come vedremo, connessi in modo molto forte.

Ma cosa è la temperanza?

Tra tutte le virtù per essere un buon medico d’emergenza, senza dubbio è la più importante.

Di più… La temperanza è la virtù essenziale per essere un buon medico, indipendentemente dalla specializzazione.

Cosa è la temperanza e perché è così vitale per il medico d’emergenza?

Apriamo un dizionario e apprendiamo che la temperanza è la compostezza, l’autocontrollo, la ponderatezza nelle decisioni. E’ questo, senza dubbio, ma non solo. 
E’ molto di più.

La temperanza è la virtù di chi mantiene la calma (spesso solo apparente) in mezzo al caos più disorganizzato che si possa concepire, ossia un normale turno di pronto soccorso, quando le situazioni più inverosimili possono capitare in contesti ambientali altamente instabili. Questo è vero, ma se guardiamo solo la superficie delle cose.

La temperanza è ancora qualcosa che ci sfugge.

Questo aspetto è solo un riflesso, una conseguenza: il cuore della questione è altrove, e se non lo troviamo, rischiamo di non comprendere il suo ruolo fondamentale nel nostro lavoro.
Perché, malgrado la sua importanza, la temperanza è la virtù più difficile da raggiungere, la più complessa da mantenere, la più facile da perdere.

Come si può mantenere la temperanza quando hai dieci pazienti nel cosiddetto Boarding, in attesa di un posto letto che non arriva, hai terminato le barelle per i nuovi arrivi ed i verdi in sala di attesa stanno protestando per essere visitati?
Attenzione… perché la temperanza non riguarda il comportamento… Un medico Gandhi, non violento, sorridente e sereno nel marasma più totale, non è un medico temperante.
Probabilmente, è un medico che non ha ben realizzato la propria situazione.

No, la temperanza riguarda la compostezza delle decisioni.

La temperenza è, infatti, una virtù cognitiva – e il comportamento è temperante se è guidato da una scelta ponderata e posata.

La temperanza controlla il nostro comportamento, guida le nostre emozioni, ci permette di mantenere la calma: ma la base è la capacità di prendere una decisione appropriata (si spera anche corretta, ma questo è un altro discorso) in quello specifico contesto.

E qui arriva il difficile…

Perché il medico temperante sa trovare l’equilibrio tra il non agire, ossia l’ignavia, e l’eccesso di azione, ovvero la spavalderia e l’avventatezza. La temperanza, o la mediocritas (brutto termine oggi, ma in realtà intende il giusto mezzo), dovrebbe guidare le nostre scelte cliniche appoggiandosi sull’esperienza, la cultura e sul momento specifico. 

La temperanza è, a ben vedere, Evidence Based Medicine ma come la intendeva Sackett e non come si fraintende spesso oggi: la temperanza non è fede cieca nella letteratura così come non è fiducia incondizionata nella propria esperienza ma è un equilibrio ponderato, da aggiustare caso per caso, giorno per giorno… 

Difficile, vero? Forse impossibile, chissà…

 Ma la temperanza ci dovrebbe guidare alla comprensione dei nostri limiti (tutti li abbiamo) e della nostra fallacia. E dovrebbe proteggerci dall’entusiasmo incontrollato verso ogni novità che ci attraversa la strada: prendiamo l’ecografia clinica, forse una delle maggiori rivoluzioni nella medicina d’emergenza degli ultimi anni… Il medico temperante è colui che accoglie la novità con spirito critico, facendola rientrare nel proprio flusso di lavoro e calandola nella realtà… 

Ma allo stesso tempo, la temperanza deve spingerci a metterci in discussione, con mente aperta, e deve allontanarci dalla frase più spaventosa che si possa sentire, ovvero ” abbiamo sempre fatto così“, il granitico immobilismo che impedisce ogni rivoluzione. 

Temperanza, medietas… Questo termine è così importante che, secondo uno dei medici più importanti del passato, l’ebreo andaluso Maimonide, avrebbe dato origine proprio al nome di “medico”. 

Forse non è vero, ma non ha molta importanza.

Quello che conta è che la temperanza è una virtù di equilibrio, e gli equilibri necessitano di un grande, grandissimo sforzo per essere mantenuti. 

Riusciamo sempre? Perchè è così difficile prendere decisioni ponderate?

Perché è così difficile perdere la temperanza? 

Prendiamo un turno qualsiasi. Sei appena arrivato per il turno notturno e mentre il collega ti illustra le consegne, osservi sconsolato la lista d’attesa e pensi che vorresti essere altrove. Nel frattempo, il neurologo, che vorrebbe smontare, ti chiede di parlare di uno dei pazienti che hai appena ricevuto in consegna (del quale sai ancora poco non avendo avuto accesso alla documentazione), mentre l’infermiere di triage ti mostra un ecg di un paziente appena arrivato chiedendoti un parere, e in attesa, un altro infermiere scalpita per porgerti l’ega di controllo del paziente in CPAP ricoverato in medicina d’emergenza per stabile il successivo iter terapeutico.

Se il povero medico d’emergenza si mantiene calmo, sereno e sorridente in tutto questo, probabilmente ha perso il senno.

E’ davvero possibile prendere sempre decisioni temperanti e ponderate?

Abbiamo idea di quante decisioni dobbiamo prendere in un turno? alcune banali, altre importanti, alcune enormi: se provate a rifletterci un attimo sarete sorpresi dal numero spropositato di decisioni che prendiamo, più o meno consapevolmente.

Chiedo il d-dimero per questa sincope? e quando farò il controllo di quel potassio? due ore o tre? e ha senso ripetere una radiografia toracica in questo paziente, che abbiamo visto la settimana scorsa? e questa gastroenterite in questo paziente anziano? lo dimetto, lo ricovero o lo trattengo in OBI? e l’ECG che mi hanno appena mostrato in triage? l’ST inferiore è appena appena sopraslivellato: senza precedenti è sospetto o no? chiamo il neurologo per questa cefalea o lo invio in ambulatorio? per quel dolore neuropatico, può bastare il tapentadolo o provo una somministrazione di ketamina? è meglio l’amoxicillina o una cefalosporina per l’otite che sto dimettendo? e il paziente appena arrivato è in fine vita? ci sono i criteri? devo iniziare una sedazione palliativa? e ci sono anche decisioni che non ci paiono decisioni, ma lo sono, sempre e comunque.

Tutto quello che facciamo, dall’inizio alla fine di un turno, è decidere su qualcosa.

E’ possibile sempre prendere decisioni ponderate? la temperanza ed il medico d’emergenza possono convivere? E’ il nostro lavoro quotidiano, ed è impossibile pensare di prendere tutte queste decisioni con calma e ragionamento.

Ecco perché la temperanza è così importante per il medico d’emergenza, ecco perché dobbiamo esercitarci a farla nostra, in modo da prendere le decisioni rapide, a volte quasi istintive e proprie del nostro lavoro, in modo adeguato e corretto.

E questo accade quando – in fondo – siamo diventati temperanti:

quando ci siamo abituati alla medietas, quando evitiamo gli eccessi, quando siamo riusciti ad unire cultura, esperienza ed intelletto, comprendendo anche la sensibilità. Quando siamo consapevoli della nostra fallacia, dei nostri limiti, consapevoli di sapere ma di avere ancora molto da imparare e consapevoli che il paziente più tipico, nel contesto più classico, si può comportare in modo del tutto inatteso.

Solo con queste premesse, le nostre decisioni, anche le più rapide e d’istinto, potranno essere guidate dalla temperanza.

Facile? no.

Io non credo di essere temperante, quasi mai probabilmente. Chi ci riesce, dopotutto? Ma parliamo di virtù, ovvero di un bagaglio che dovremmo possedere, e che se non possediamo, a cui dovremmo ambire.

Ma alla fine sono convinto che forse i medici d’emergenza, sotto sotto, possiedono davvero la temperanza, anche se non vogliono mostrarlo.

Essere un medico d’emergenza significa, oggi più che mai, esercitare una delle ultime discipline olistiche rimaste: noi abbracciamo tutte le specialità, incrociamo tutte le discipline, senza raggiungere le vette degli specialisti, ma conoscendole in modo trasversale.

Quindi la medietas (l’essere in mezzo, la giusta misura) è proprio la materia di cui è impastato il medico d’emergenza, e diventarne consapevoli dovrebbe aiutarci ad offrire il miglior servizio al paziente.

Ecco, il MEU non deve essere il Rambo che si lancia in ogni mischia, non deve essere il medico guerrafondaio che agisce in ogni contesto e per il gusto di agire: non deve essere come il Generale Le May, il falco della guerra fredda, colui che spingeva perché gli Stati Uniti rispondessero preventivamente con un attacco nucleare ad ogni provocazione sovietica, per mostrare chi comanda  e chi ha la forza – colui che avrebbe reso il mondo un cumulo di macerie, e su cui sono ispirati i personaggi guerrafondai del dottor Stranamore, il bellissimo film di Kubrick….

No, il medico d’emergenza deve essere qualcosa di diverso: un professionista che abbraccia competenze e conoscenze diversificate, proprie anche di altre specialità, e che le rende proprie, in un impasto unico che restituisce la nostra specifica competenza e la nostra specializzazione.

Quindi, la temperanza e il medico d’emergenza sono collegati, e dobbiamo esserne consapevoli.

Se poi tutto intorno a noi crolla, ed ogni tano vogliamo abbandonarci ad una crisi di nervi, che male c’è?

Se la follia è un requisito essenziale per diventare un medico d’emergenza, come abbiamo visto nella prima tappa di The Darks Side of the Meu, non dobbiamo mai dimenticare da dove proveniamo.
E come Edgar Allan Poe scrive nel suo racconto “Il sistema del dottor Catrame e del Professor Piuma”

“Quando un pazzo sembra perfettamente ragionevole è gran tempo, credetemi, di mettergli la camicia di forza.”

Cerchiamo di non sembrare sempre ragionevoli.