Scelte difficili: l’etica e la COVID-19

L’etica e la COVID-19, ovvero le scelte difficili che dobbiamo affrontare.

La tempesta è arrivata, l’attendevamo, ma come sempre accade, si è dimostrata più impegnativa di quanto potessimo aspettarci.

La tempesta perfetta.

Le scelte etiche, e l’impegno morale su tutti noi, operatori dell’urgenza o no, medici, infermieri, OSS, è enorme, ben più grave ed intenso di ogni altra situazione precedente.

Cosa è accaduto?

Lo sappiamo tutti, ed è una situazione così incredibile da sembrare irreale.

E’ arrivata una nuova malattia, grave, temibile, e ha cancellato ogni cosa.

Ha cancellato la nostra routine, le interazioni sociali, ha cambiato il nostro lavoro e i nostri ospedali, che si sono convertiti per gestire quasi prevalentemente un solo tipo di malato.

Il malato con COVID-19.

Che malato è? Il malato con COVID-19 che vediamo in ospedale è un malato difficile, spesso (ma non sempre) è anziano, sempre necessita di ossigenazione ad alti flussi, o con CPAP ed alte pressioni, e se non risponde, di ventilazione invasiva, magari in posizione prona.

Semplice, se i malati non arrivassero ad ondate, se i reparti di medicina d’emergenza, se i reparti semi-intensivi e quelli intensivi, e i reparti dedicati ai malati COVID-19 non fossero pieni; semplice, se non fossero terminati i caschi per le cpap, i ventilatori, i posti letto.

No, semplice un accidente.

E qui si arriva alle scelte difficili. Qui incontriamo l’etica e la COVID-19.

Quali sono le scelte difficili?

La SIAARTI ha pubblicato un ottimo e validissimo documento (le raccomandazioni di etica clinica) che fornisce indicazioni molto utili ed essenziali.

Il documento – che ha un substrato etico fortissimo e assolutamente condivisibile – ha sollevato un vespaio enorme, ingiustificato e ingiusto. “Decidono chi deve vivere e chi deve morire”, e articoli simili…

Il documento è stato dato in pasto in modo indegno al cittadino, da parte di una informazione del tutto inadeguata a fornire gli strumenti per permettere a tutti di giudicarlo e valutarlo.

Qual è il punto?

Il punto focale è l’insufficienza di mezzi, soverchiata da un numero enorme di malati da gestire, che rende l’attuale situazione simile alla condizione di medicina delle catastrofi – o, se vogliamo essere meno drammatici, alla medicina dei trapianti. Gli organi sono pochi, i riceventi sono molti: si devono fare delle scelte.

E siccome le scelte hanno un terribile difetto (pesano come macigni su chi le deve prendere, e il peso non ti abbandona mai), si devono creare regole, guide, indicazioni, protocolli, percorsi.

Il documento SIAARTI è lodevole. Di più, è magistrale.

E’ un punto fermo per tutti noi, non solo per i colleghi della rianimazione.

Ma dobbiamo essere ben consapevoli dei principi etici che lo animano, altrimenti rischiamo di applicarlo come una linea guida, e così non è.

Qual è il punto cruciale della questione?

La scarsità di risorse quando il numero di malati diventa enorme: è in questo ambito che ci stiamo muovendo, ed in questo ambito in cui i medici devono fare un cambio di prospettiva.

Il nostro ragionamento non si deve più basare sul singolo paziente, ma allargarsi: le nostre scelte devono guardare alla salute della popolazione. Se abbiamo pochi posti letto in rianimazione, occuparli secondo il principio “first come, first served” può portare a ricoverare pazienti con scarsa possibilità di risposta, e non averli a disposizione per chi ha maggiori probabilità di guarigione.

Nell’ottica di una popolazione, il vantaggio è innegabile.

Ma nell’ottica del singolo? è in questo che ricade tutto il peso di queste scelte difficili.

Perché quella scelta ha un nome ed un cognome, ha un volto, ha due occhi spaventati, ha fame d’aria, è agitato. E non la puoi prendere da solo, ma condividerla con i colleghi, se è possibile. Ma è ugualmente difficile.

I criteri SIAARTI, che invito tutti a leggere, sono molto dettagliati e riferiscono che possono essere applicati quando si sono esauriti tutti i tentativi di aumentare i posti letto e le possibilità di trasferimento dei pazienti.

Siamo a questi punti?

forse, in alcuni centri, ma sicuramente tutti possiamo trovarci in questa situazione.Ma anche senza arrivare a tanto, le scelte difficili sono all’ordine del giorno. E anche se le affrontiamo con la consapevolezza della condizione estrema in cui ci troviamo, il peso è grande.

Gli esempi sono tanti.

Prendiamo il più comune: il paziente di 80 anni, fino a quel momento sano, che arriva in Pronto Soccorso con una grave insufficienza respiratoria. Ha una grave polmonite interstiziale, gli scambi sono disastrosi. In CPAP con PEEP di 15cmH20 e una FiO2 del 60% non supera un P/F di 50.

Ha margine di miglioramento anche con una ventilazione invasiva? no, ne siamo consapevoli, ne siamo certi: il rispetto della dignità umana ci impedisce di candidarlo ad una ventilazione invasiva intubato in rianimazione, sapendo che non avrà grosse possibilità di uscirne…

Dopotutto, le riserve di un paziente così anziano sono limitate, e le possibilità di risposta sono molto scarse.

Se questo ragionamento lo affrontiamo con maggiore serenità quando il paziente è solo uno, e decidiamo (in accordo con i familiari o il paziente stesso, se possibile) la cosa migliore per lui, quando i pazienti diventano dieci, quindici, venti, il peso diventa enorme. Ci sembra di applicare uno dei punti del documento SIAARTI: applicare un limite di età nell’accesso alle terapie intensive.

A mio avviso, non è così: dobbiamo ricordarci cosa è il rispetto della dignità della persona, ed essere consapevoli che molti dei pazienti anziani che adesso non entrano in rianimazione, non vi entrano perché la COVID-19 è una malattia terribile, e neppure le cure intensive potrebbero aiutarli.

Quindi non stiamo applicando una medicina della popolazione, ma sempre e comunque una medicina del singolo.

Quel singolo paziente che abbiamo davanti e che sappiamo che le condizioni in cui è giunto non gli danno possibilità di guarigione. Il peso è enorme, ma dobbiamo essere consapevoli che non si tratta di una scelta, ma sempre di un giudizio di appropriatezza clinica.

Problema risolto? assolutamente no.

Come possiamo risolverlo in questa condizione? quali sono i limiti etici delle nostre scelte? come possiamo gestire un focolaio endemico in una casa di riposo? i malati anziani hanno altissima mortalità, ma per questo non hanno diritto all’assistenza in ospedale? e se l’ospedale non ha più posto, è lecito lasciarli nella struttura, senza offrire loro alcun aiuto?

La pandemia COVID-19 ci sta ponendo di fronte a problemi etici inauditi, e simili decisioni devono essere stabilite dalle Unità di Crisi, dopo aver cercato delle soluzioni alternative. E per fortuna, la genialità di alcuni ha permesso di “inventare” maschere CPAP da utilizzare solo con l’ossigeno, e questa fondamentale intuizione aumenta la possibilità di raggiungere molti più pazienti.

Negli ultimi anni l’estensione e a volte l’estremizzazione  delle indicazioni all’uso della NIV /CPAP ha reso questo presidio l’alternativa al DO NOT INTUBATE con il rischio di sdoganamento dell’uso della ventilazione non invasiva; ma in una condizione come quella attuale , “mettere un casco o una maschera” è un presidio tutt’altro che NON invasivo per i pazienti (vista la necessità di applicarlo senza sosta per giorni e con scarsa sedazione).

Ecco di nuovo in campo la nostra competenza e l’estrema importanza nel dare un giudizio di appropriatezza clinica.

Ecco perché non parliamo solo di scelta etica. L’etica dell’appropriatezza, della compentenza, l’etica del rispetto del singolo, ma non di etica delle popolazioni.

Attenzione, perché se si dovesse entrare davvero in un terreno di medicina delle catastrofi, le questioni diventerebbero davvero serie: limite di accesso alle terapie intensive per età, ma non solo.

L’età: il fine è considerare gli anni di vita attesi, e quindi un giovane avrebbe comunque maggiore aspettative di vita di un anziano…

Ma se sono due giovani? per un solo posto? quale criterio? è paradossale, ma su un lavoro pubblicato sul New England si parla di scelta casuale (di lotteria): la sola idea mi fa accapponare la pelle, ma ragionando in modo freddo, non ci sono dubbi che sia l’unico metodo sostenibile e scevro di ogni soggettività: ma è ugualmente inquietante.

Ma abbiamo detto che c’è altro:

non si parla solo di anni di vita salvati, ma anche di qualità di vita. E non si pensa solo alle comorbidità (che condizionano la possibilità di guarigione e quindi sono comunque ineccepibili, per quanto non esista uno score valido e universalmente riconosciuto) ma alle condizioni in cui il paziente potrà vivere la sua vita.

E infatti qualcuno (non il documento SIAARTI), in alcune realtà anglosassoni, arriva a prediligere i giovani con normali funzioni a scapito di disabili di varia natura: si entra in un abisso in cui di etico non c’è più nulla, e a questo dobbiamo porre un limite, mantenendo ferma la nostra voce di medici.

Perché se sarà inevitabile prendere scelte difficili, dobbiamo ricordarci di prenderle sempre tenendo a mente il rispetto della dignita del singolo paziente che abbiamo di fronte, anche quando si tratta di dire basta, di interrompere una terapia che è solo accanimento.

E di cercare di vincere la nostra angoscia, per quanto possibile, perché siamo di fronte ad un nonno di qualche bambino, ad una zia di qualcuno, ad un anziano che sa preparare degli ottimi tortellini e che fino alla settimana prima stava bene: se decidiamo di non candidarlo ad una intubazione, lo facciamo per rispettare la sua dignità…

e sempre per una questione di  dignità, ricordiamo della sedazione palliativa, che è ancora più difficile da iniziare che in una persona con malattia oncologica: in questo caso il paziente è cachettico, sofferente, alla fine di un lungo percorso di dolore, e la famiglia è consapevole (spesso) di cosa sta accadendo. Per la COVID-19 dobbiamo iniziare una terapia palliativa in persone altrimenti sane, che fino a pochi giorni prima erano in benessere e in autonomia, malgrado i limiti di età.

Scelte difficili, che in questa pandemia da COVID-19 stanno diventando frequenti e che ci lasceranno ferite difficilmente sanabili.

Solo una cosa, forse, ci potrà salvare: la competenza. Sapere cosa fare, sapere cosa decidere, sapere quando decidere. L’etica e la COVID-19: un altro tassello delle nostre competenze.

Ma una cosa ancora più importante ci può salvare. Se è vero che “nessun uomo è un’isola”, una citazione che ho già rubato a John Donne in altre occasioni, dobbiamo ricordarci che noi siamo un team di emergenza, e che le scelte difficili le prende sempre il singolo, ma il consulto con i colleghi e con gli infermieri (che hanno un rapporto più diretto con il malato) ci  può offrire un grande aiuto.

La pressione etica a cui siamo sottoposti è enorme e il bisogno di sentire che tutti stiamo vivendo queste situazioni è molto forte: si pensi all’enorme numero di condivisioni del bellissimo post di Davide Tizzani: ha reso universali le sue emozioni e le sue considerazioni, e così ha fatto come se quel post lo avessimo scritto tutti noi…

Restiamo umani, ricordiamoci che nessuno di noi decide nulla, e che è solo questa terribile malattia che ci porta di fronte a situazioni estreme: non siamo noi a dire basta, ma siamo noi a cercare di mantenere il senso della natura umana.

Per i nostri pazienti.

E per noi.

(un ringraziamento ad Enrico Gandolfo, un amico del SAU, esperto di etica clinica, che mi ha fornito preziose integrazioni)