Etomidato, perchè non ti usiamo?

Elvira

Elvira aveva il cuore che andava veloce scosso da un ritmo regolare ma caotico. Il resto del mondo lo chiama “Flutter atriale 1:1”, Elvira lo chiamava “Sensazione di morte imminente”. Alcuni rapidamente la identificavano solo con un acronimo, che il resto del mondo potrebbe interpretarlo sacrilego: ODDIO positivo.

Nomi diversi per una stessa soluzione. Cardioversione elettronica sincronizzata. Previa sedazione procedurale.

Ed allora stiamo li a meditare, a scegliere, a soppesare.

“Bello il propofol ma ho paura per la depressione cardiovascolare”

“Figa la Ketamina ok ma va già a 250 di frequenza”

” Midazolam e fentanest possiamo sempre affidarci: ma è sufficiente?”

E se facessimo un pò uno ed un pò altro? O E se per una volta facessimo qualcos’altro?

Lo hai sempre visto là, o intravisto, come un miraggio. Anche nell’armadietto aveva un posto solo per lui. Isolato ed in disparte. Ma non perchè reietto, ma al contrario, perchè l’eletto. Da non disturbare se non per validissimi motivi. Da non sprecare. Ascoltavi le voci su di lui. Si sprecavano gli aneddoti. Volevi conoscere i pochi che ne lo avevo tenuto in mano. Sei cresciuto in e con questo mito una sorta di santo graal della sedazione procedurale. Lui, l’ETOMIDATO: farmaco ad appannaggio dei soli ricchi rianimatori?

Ma se iniziassimo a conoscerlo anche noi, potrebbe diventare un nostro nuovo fidato amico?

Da dove Partiamo

Cerchiamo di essere semplici e pratici.

La sedazione procedurale è una tecnica di sommnistrazione di farmaci sedativi o dissociativi, con o senza analgesici, per indurre un stato di alterazione di coscienza tale che possa permettere al paziente di tollerare procedure unpleasant. La sedazione procedurale migliora la qualità e la sicurezza della cura del paziente riducendo il tempo necessario ad eseguire la procedura, aumentando la probabilità di successo della stessa e riducendo il rischio di injuries al paziente ma anche al personale stesso.

Gli agenti communamente utilizzati per la sedazione dei pazienti in DEA includono i BIG FOUR: oppiodi (leggasi fentanyl e morfina), benzodiazepine (midazolam), ketamina e propofol. A pensarci bene in realtà potremo avere altre scelte, più desuete ma non per queste non meno valide in determinati contesti: barbiturici, dexmedetomidine ed ossido nitrico.

Di fronte ad ogni paziente ed ogni situazione clinica, I clinici devono identificare la strategia sedativa migliore o, eventualmente, un progetto di cure alternativa. Il farmaco sedativo ottimale dovrebbe possedere un meccanismo d’azione con alta efficacia sedativa, meglio se combinata con proprietà analgesiche, con minimi effetti sulla funzione ventilatoria ed emodinamica del paziente. La letteratura precisa come Non esiste un singolo agente o una combinazione di farmaci raccomandabili per ogni paziente o per ogni procedura.

Però in tutto questo possiamo aggiungere qualcosa di nuovo. O meglio un farmaco che spesso non consideriamo. L’etomidato.

Sappiamo qualcosa sull’etomidato?

Ecco quello che mi ricordo, molto in sintesi: “l’etomidato da meno depressione cardiovascolare. Quindi nella mia forma mentis potrebbe essere indicato per la sedazione procedurale dei paziente instabile emodinamicamente“.

Effettivamente un pò poco. Bisogna essere un pò più solidi. Dobbiamo aggiungere altri (etomi)dati.

Chi sei etomidato?

L‘Etomidato è un agente anestetico ipnotico non analgesico ultra-short- acting, derivato imidazolico chimicamente non correlato a nessuno degli agenti sedativi.

Le linee guida ACEP 2014 enunciano:

“Deep sedation is commonly achieved with short-acting sedative agents such as propofol, etomidate, or a benzodiazepine”.

 “Etomidate can be safely administered to adults for procedural sedation and analgesia in the ED”.

L’ACEP ha pochi dubbi: dobbiamo conoscerlo.

Meccanismo d’azione

Anche se differente strutturalmente, similmente ad altri agenti ipnotici, l’etomidato induce sedazione attraverso la stimolazione del recettore GABA nel sistema nervoso centrale: legandosi a specifici siti, aumenta l’affinità recettoriale per il neurotrasmittitore inibitorio. La concomitante effetto disinibente sulla parte del SN che controlla l’attività motoria extrapiramidale offre una spiegazione per l’incidenza nel 30-60% dei pazienti di movimenti mioclonici indotti dall’uso di tale farmaco. L’etomidato non ha proprietà analgesica e dovrebbe essere combinato con farmaci oppiodi nel caso in cui il clinico voglia ottenere analgesia.

Ogni 0.1 mg/kg di farmaco dovrebbe determinare circa 100 secondi di incoscienza.

Proprietà Farmacocinetiche

Il metabolismo è principalmente epatico e particolarmente rapido, che spiega la sua breve emivita. Il farmaco è altamente legato alle proteine: l’ipoalbuminemia favorisce un incremento della sua azione sedativa.

Cosa serve a noi

L’etomidato possiede caratteristiche cliniche sedative farmacodinamiche e farmacocinetiche simile a quelle del propofol: insorgenza di azione, profondità di sedazione e durata.

Proviamo a elencare le sue caratteristiche principali pratiche.

• Fiala: 10 ml 2 mg/ml
• Simple dose regimen: La dose tipica per una sedazione procedurale identificata dalla letteratura è 0.1 mg/kg endovena – con variazioni di comprese fra 0.1 e 0.6 mg/kg. In sedazione procedurale alcuni autori consigliano 1/3 della dose del RSI.
• La somministrazione deve essere eseguita a bolo lento, in 30 secondi.
• Fast Onset Of Action: L’insorgenza di azione è rapida – 15-45 secondi – con un Picco in un 1 minuto.
• Fast Offset of Action: la durata dell’effetto è breve con un recupero veloce – in 5/10 minuti (3-12 minuti);
• Insieme alla ketamina, fra gli agenti ipnotici attualmente disponibile sono quelli maggiormente stabile dal punto di vista emodinamico, unendo anche proprietà cerebroprotettive (l’etomidato ha il risultato netto di mantenere la pressione di perfusione cerebrale). Ha minimi effetti sul sistema cardiovascolare: non inibisce il sistema simpatico e non inibisce la funzione contrattilie del miocardio, causa una minima riduzione nelle resistenze vascolari periferiche, con contrattitilià cardiaca e gittata cardiaca assolutamente non modificata. Diventa pertanto un arma terapeutica potenzialmente ideale nei pazienti traumatizzati, gli ipovolemici, gli stati di shock ed i pazienti con significativa patologia cardiovascolare.
• Secondo i dati della letteratura, ai dosaggi utilizzati per la sedazione procedurale. l’etomidato, a mio parere in maniera sorprendente, non causa una preoccupante e sicura alterazione della ventilazione senza un evidente rischio di apnea. Il maggiore effetto distintivo è un lieve incremento della PaCO2: la desaturazione si riscontra nel 3 – 12% circa dei casi casi, l’apnea vera e propria nel 3% circa dei casi. La diminuzione media del valore di saturazione è del 3%, con una maggiore incidenza sopra i 55 anni di età. In tutti i casi descritti dalla letteratura, la soluzione consisteva nell’incremento di ossigenosupplmentare, apertura delle vie aeree del paziente, ventilazione pallone maschera (globalmente necessari in meno del 10%); in nessun caso si è dovuto procedere alla gestione avanzata delle vie aeree.
• Non è approvato nei pazienti con età inferiore a 10 anni dalle agenzie del farmaco, anche se numerosi case reports autorizzano il suo utilizzo; i pazienti anziani possono richiedere dosi ridotte.

Effetti collaterali

L’incidenza di effetti avversi sono globalmente bassi, sebbene la letteratura riguardo l’utilizzo nel dipartimento di emergenza non sia ancora così corposa. Rispetto al suo competitor propofol, ai dosaggi usati per la sedazione procedurale, non solo è risultato più sicuro dal punto di vista emodinamico, ma anche la ventilazione sembra meno compromessa. E questo rappresenta per me una novità, avendolo sempre conosciuto come induttore di apnea sicuro.

Sviluppiamo meglio questo punto. L’etomidato compromette la funzione respiratoria?

Uno studio del 2007 confronta l’efficacia e la sicurezza dell’etomidato versus propofol nell’utilizzo della sedazione procedurale in DEA. La dose media totale di etomidato utilizzato è stato 0.26 mg/kg

Lo studio è piuttosto interessante perchè fra gli altri, definisce due endpoint:

• Depressione respiratoria subclinica: una modifica della ETCO2 maggiore di 10 mmHg o una sua scomparsa; una Sat 02 < 92%
• Eventi clinici relativi a depressione respiratoria: inizio o aumento del fabbisogno di ossigeno; l’utilizzo di un pallone maschera; Una necessità di riapertura delle vie aeree; Una stimolazione per indurre la respirazione.

Un evento di depressione respiratoria subclinico si è verificato nel 34% dei pazienti sedati in etomidato (versus il 42%del propofol). Il 6.7% dei pazienti sedati in etomidato necessitava un incremento nell’ossigeno supplementare, il 3.8% di ventilazione con pallone maschera, il 13% di riposizionamento delle vie aeree del paziente.

Di maggior interesse e frequenza sono altri effetti avversi:

• Dolore transitorio (30% dei pazienti) al sito di infusione a causa della presenza di propilenglicole come diluente; il dolore è meno frequente e meno intenso in caso di vene di maggior calibro;
• Nausea ed Emesi;
• Movimenti mioclonici (20-40% delle sedazioni) che potrebbe rendere difficile il completamento della procedura; per tale motivo è stato proposto un eventuale pretrattamento con midozolam, fentanyl, dexdor o ketamina. L’inceidenza del mioclono è maggiore in caso di incremento della dose utilizzata o in caso di infusione rapide. In letteratura è riportato anche un raro ma possibile spasmo del massetere che potrebbe richiedere una gestione avanzata delle vie aeree.
• Inibizione transitoria e reversibile della produzione surrenalica di cortisolo ed aldosterone – durata anche di 24-72 ore ma di significato clinico incerto. Un singolo bolo causa una inibizione dose dipendente dell’11-b-idrossilasi di 6 – 12 ore, enzima responsabile della produzione di cortisolo. Da qui esiste un teorico rischio di ridurre la capacità del pazienti di produrre una risposta adeguata a condizioni stressanti. A 12 ore l’80% dei pazienti ha ancora una inibizione surrenalica indotta da etomidato; tale soppressione si risolve nella maggior parte dei pazienti a 48 ore.

Pertanto in sintesi

Dato che l’etomidato ha conseguito risultati più sicuri in termine di apnea, ipossia e desaturazione rispetto al propofol, è considerato una alternativa, più sicura, di tale agente sedativo, soprattutto in pazienti instabili emodinamicamente.

Il propofol rimane comunque forse insuperabile per una azione ed un recupero più veloce. Sicuramente i movimenti mioclonici scatenati dall’etomidato posso rendere più difficile l’esecuzione di alcune procedure.

In sintesi

E’ possibile pensare: un certo paziente, una certa procedura, un determinato farmaco sedativo? Io ci ho provato. Ditemi voi cosa ne pensate.

Ed eventuali associazioni? questo è un altro discorso. Ed un altro post.

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