mercoledì 29 Novembre 2023

Extracorporeal CPR nell’arresto cardiaco extra-ospedaliero

L’arresto cardiaco extra-ospedaliero (OHCA) è una delle principali cause di mortalità e disabilità a livello mondiale. Nonostante i progressi nel campo della rianimazione, la sopravvivenza nei pazienti trattati con la rianimazione cardiopolmonare convenzionale (basic life support e advanced life support) rimane tutt’oggi molto bassa (<10%). In aggiunta, molti sopravvissuti presentano danni neurologici persistenti e gravi.

Dynamic probability of survival to hospital discharge with mRS 0 to 3 by CPR duration with 95% confidence intervals
Dynamic probability of survival to hospital discharge with mRS 0 to 3 by CPR duration with 95% confidence intervals. CPR indicates cardiopulmonary resuscitation; and mRS, modified Rankin scale. Reynolds J et al. Circulation 2013; 128:2488-2494

Le possibilità di sopravvivenza dopo un arresto cardiaco extra-ospedaliero iniziano a diminuire rapidamente dopo 10 minuti di RCP. Dopo 35 minuti, meno dell’1% dei pazienti raggiunge il ritorno della circolazione spontanea (ROSC) e sopravvive con un esito neurologico favorevole.

In pazienti selezionati con arresto cardiaco extra-ospedaliero refrattario e con una causa potenzialmente reversibile, le ultime linee guida raccomandano di considerare l’extracorporeal CPR (E-CPR).

Cos’è l’extracorporeal CPR (E-CPR)?

descrizione dell'extracorporeal cpr

L’uso della circolazione extracorporea per i pazienti in arresto cardiaco refrattario è stato suggerito per la prima volta nel 1976. Solo negli ultimi anni l’utilizzo dell’ECMO veno-arterioso in corso di RCP, tecnica chiamata E-CPR, è stato sempre più adottato in caso di arresto cardiaco refrattario. Sebbene l’E-CPR sia un approccio promettente per i pazienti con OHCA che non ottengono il ROSC durante una rianimazione convenzionale (BLS + ALS), il suo ruolo non è stato ancora del tutto chiaro.

Procedere troppo rapidamente con l’extracorporeal CPR potrebbe esporre inutilmente dei pazienti che potrebbero comunque ottenere un ROSC ad una procedura altamente invasiva, costosa e con significativi rischi aggiuntivi. Al contrario, ritardare l’E-CPR potrebbe ridurne il potenziale beneficio e aumentare il rischio di danni cerebrali irreversibli e insufficienza multiorgano. Inoltre, nei pazienti trattati con E-CPR, il ROSC viene ottenuto spesso dopo 60 minuti di arresto cardiaco e non è ancora noto se l’uso crescente di E-CPR stia aumentando il numero di sopravvissuti con disabilità neurologiche.

Oggi abbiamo 2 studi randomizzati: ARREST trial e Prague OHCA study

Nel Prague OHCA study, studio randomizzato pubblicato qualche giorno fa su JAMA (Belohlavek et al. 2022), i pazienti randomizzati alla strategia invasiva (che includeva un trasporto rapido in ospedale con RCP meccanica in corso e cannulazione VA ECMO) avevano una sopravvivenza neurologicamente favorevole (CPC 1-2) a 180 giorni del 32% rispetto al 22% dei pazienti randomizzati ad ALS convenzionale sul posto (primary outcome, p=0.09). La sopravvivenza neurologicamente favorevole a 30 giorni era invece del 31% vs 18% (p=0.02).

risultati principali dei 2 studi randomizzati che hanno studiato l'extracorporeal cpr

Una pratica irragionevole ma diffusa è l’etichettate gli studi randomizzati come positivi o negativi a seconda che il p-value per l’outcome primario sia < o > 0.05. Al contrario, l’interpretazione di uno studio randomizzato dovrebbe avvenire a 360 gradi, vale a dire considerando anche gli outcome secondari, il disegno dello studio e il contesto. Se un segnale di beneficio del trattamento (cd trend) deve essere dedotto da un valore P > 0.05 richiede un’attenta valutazione. Quando l’outcome primario di uno studio è completamente neutro (esempio intervallo di confidenza stretto attorno all’1), l’interpretazione è semplice: l’intervento non ha nessun beneficio.

Nel caso del Prague OHCA study, interrotto precocemente e verosimilmente diventato underpowered, con un p value di 0.09 nell’outcome primario pari ad un miglioramento della sopravvivenza del 10% e un migliorarmento significativo dell’outcome secondario sopravvivenza a 30 giorni (p=0.02), lo studio merita un’interpretazione più costruttiva di un semplice trial negativo. In particolare, considerato i risultati positivi del primo studio randomizzato: nello studio ARREST (Yannopoulos et al. Lancet. 2020), la sopravvivenza alla dimissione era del 43% contro il 7%.

Confronto tra i due RCT

Lo studio ARREST ha randomizzato 30 pazienti con OHCA refrattario con ritmo defibrillabile, mentre il più ampio Prague OHCA study 256 pazienti con OHCA refrattario di presunta origine cardiaca (qualsiasi ritmo). In entrambi gli studi (RCT a centro singolo), i pazienti sono stati trasportati precocemente con RCP meccanica in corso.

Nello studio ARREST, tutti gli OHCA refrattari (entrambi i gruppi) sono stati trasportati precocemente (dopo 3 shock) con RCP meccanica in corso e randomizzati all’arrivo in ospedale (ECMO o prosecuzione dell’ALS standard in pronto soccorso). I pazienti del gruppo ECMO hanno ottenuto l’accesso immediato al laboratorio di emodinamica mentre quelli del gruppo ALS sono rimasti in pronto soccorso.

Al contrario, nel Prague OHCA study, i pazienti sono stati randomizzati sul luogo dell’arresto cardiaco. I pazienti randomizzati alla strategia standard sono stati trasportati con ROSC dopo ALS standard o dichiarati morti sul posto (se non si otteneva un ROSC). Non veniva effettuato il trasporto routinario di tutti i pazienti con OHCA, modello molto tipico del sistema di emergenza statunitense. Nella strategia invasiva, i pazienti sono stati trasportati in ospedale con RCP in corso con l’intenzione di procedere con ECMO. Questo approccio è molto simile a come viene effettuata l’extracorporeal CPR più volte a settimana nei cardiac arrest centers dell’area metropolitana di Milano.

Entrambi gli RCT sono stati interrotti prematuramente a causa dei benefici significativi osservati con l’approccio ECPR/iperinvasivo alle analisi intermedie. Pertanto, questi RCT possono avere una potenza ridotta per rilevare degli effetti benefici (motivo per cui nel Prague OHCA study la differenza non ha raggiunto la significativa nel primary outcome – sopravvivenza a 180 giorni – ma solo nell’outcome secondario).

Meta-analisi su extracorporeal CPR

meta-analisi extracorporeal cpr vs rcp convenzionale

Considerata l’importanza degli studi randomizzati pubblicati nell’ultimo anno e mezzo, il nostro gruppo (Centro di Ricerca Anesthesia e Rianimazione Ospedale San Raffaele, Milano) ha condotto una systematic review e meta-analisi sull’argomento. Sono stati inclusi sei studi, due randomizzati e quattro studi con propensity-score matching.

Risultati della meta-analisi per outcome primari e secondari nel gruppo extracorporeal cpr e nel gruppo standard

I pazienti con OHCA trattati con E-CPR avevano una maggiore sopravvivenza con buon esito neurologico (CPC 1-2) al follow-up più lungo (14% vs. 7.8%, p < 0.001) e una maggior sopravvivenza, con qualsiasi outcome neurologico (22% vs. 17%, p=0.02). Il number needed to treat (NNT) è risultato essere 16, ovvero bisogna trattare con E-CPR 16 pazienti con OHCA refrattario per ottenere 1 sopravvissuto con buon outcome neurologico in più.

Tiriamo le somme sull’extracorporeal CPR

I danni cerebrali dopo un OHCA iniziano in pochi minuti e sono determinati principalmente dal tempo di ischemia/assenza di flusso (noto come no-flow). L’obiettivo principale dovrebbe essere sempre quello di ridurre il tempo di no-flow e la RCP precoce (astanti) rimane sempre il modo più efficace! Le app per allertare i first responders possono essere di grande beneficio, ad esempio.

Ancora una volta, per aumentare la sopravvivenza dopo un OHCA è imperativo concentrarsi inizialmente sulla RCP e utilizzo di DAE da parte di astanti attraverso iniziative e sensibilizzazione della comunità. In assenza di queste manovre di base, qualsiasi ulteriore intervento avanzato come l’E-CPR avrà solo poco o nessuno effetto sulla sopravvivenza.

Bystander CPR nel gruppo extracorporeal cpr e nel gruppo standard

È importante notare che nel Prague OHCA study, la RCP era iniziata dagli astanti nel 98% dei casi di OHCA randomizzati! La Repubblica Ceca è il 2° paese in Europa con il più alto tasso di RCP (83%). Questo è fondamentale per l’E-CPR (e la sopravvivenza).

Non esiste la bacchetta magica nell’arresto cardiaco

Un altro punto importante: non esiste nessuna bacchetta magica nella cura dell’arresto cardiaco! L’extracorporeal CPR fa parte di un pacchetto di trattamenti che iniziano nel pre-ospedaliero, continuano durante il trasporto e si completano in ospedale. Una stretta cooperazione e protocolli sono fondamentali.

Nel pre-ospedaliero, è di fondamentale importanza garantire che gli astanti inizino immediatamente una RCP di alta qualità e che i tempi pre-ospedalieri e sul posto siano ridotti. Quando viene identificato un potenziale candidato all’E-CPR, il supporto vitale avanzato dovrebbe essere iniziato in modo tempestivo. Il paziente deve essere preparato per il trasporto verso un centro per l’arresto cardiaco in grado di eseguire l’E-CPR, deve essere posizionato un device per la RCP meccanica, deve essere ottenuto un accesso vascolare valido e deve essere posizionata una via aerea definitiva (meglio un tubo endotracheale in questo particolare contesto).

All’arrivo in ospedale, l’E-CPR deve essere iniziata immediatamente (no perdite di tempo/discussioni, la candidabilità deve essere valuta prima dell’arrivo!) e seguita da un’assistenza post-arresto cardiaco che includa il controllo della temperatura, il supporto ventilatorio e circolatorio avanzato e il trattamento definitivo (ad esempio, angioplastica coronarica). Nella fase post-arresto cardiaco, dovrebbe essere disponibile un approccio completo al supporto circolatorio meccanico, comprendente contropulsatore aortico (IABP) e dispositivi di assistenza ventricolare sinistra.

Conclusioni

Per ottenere alti tassi di sopravvivenza nei programmi E-CPR, una selezione accurata dei pazienti è fondamentale. I prossimi passi in questo campo consistono nel capire quali pazienti potrebbero beneficiare maggiormente, l’inizio in ospedale o fuori dall’ospedale, gli aspetti logistici e la generalizzabilità ad altri contesti.

Ad oggi le evidenze sono tutte a supporto dell’E-CPR nonostante siano di ancora troppo bassa qualità (studi monocentrici, campione piccolo, interrotti precocemente). Quindi per fare raccomandazioni certe e definitive e confermare i risultati della meta-analisi e dei 2 studi finora disponibili sono ancora necessari grandi studi randomizzati e multicentrici. Chi fa già extracorporeal CPR con ottimi risultati e volumi può continuare a farlo perchè verosimilmente sta salvando delle vite, chi non lo fa deve considerare se nel suo sistema è fattibile implementarlo e ci siano le condizioni perchè sia efficace (es. bystander CPR? 118 efficace nei tempi e negli interventi? skill e risorse ospedaliere?).

Questi 2 RCT sono un lavoro impressionante e gli autori e il team (pre-ospedaliero, PS, ICU, Cath lab) devono essere congratulati per aver dimostrato che l’extracorporeal CPR è fattibile e può salvare vite in sistemi altamente performanti.

Bibliografia principale

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Tommaso Scquizzato
Tommaso Scquizzato
Researcher in the fields of Cardiac Arrest, Resuscitation Medicine and Critical Care at the Center for Intensive Care and Anesthesiology of IRCCS San Raffaele Scientific Institute | Medical student | Software developer

2 Commenti

  1. Salve, vorrei sapere come vengono candidati i pazienti all‘E-CPR. Ci sono evidenze anche nei ritmi non defibrillabili?

    • Grazie per la domanda. In realtà non c’è evidenza di alta qualità su come meglio selezionare i pazienti per l’ECPR. Nell’unico RCT (Prague OHCA study) che ha randomizzato anche pazienti con ritmo non defibrillabile la sopravvivenza è stata 7.7% (vs 49% nei ritmi defibrillabili). Detto questo è chiaro in letteratura che i pazienti con ritmo non defibrillabile hanno outcome peggiori. In molti casi però questo ritmo non defibrillabile riflette una causa diversa di arresto, l’assenza o la scarsa qualità di RCP astanti o un arrivo ritardato dei soccorsi, rispetto al ritmo defibrillabile. Di conseguenza, indipendentemente dal ritmo, la selezione migliore si fa con arresto testimoniato, presenza di segni di vita durante RCP (es movimenti, gasping, riflessi pupillari), il tempo di no-flow (vero determinante la prognosi finale) e RCP astanti.

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