16
Mag
2016
6

Facciamo un puff?

A volte ci sono piccoli particolari della nostra pratica clinica a cui non poniamo grande attenzione e che sono determinati fondamentalmente da abitudine; sembrano banali, ma ad uno guardo più approfondito mostrano sfaccettature interessanti.

Una di queste “banalità” è nata durante la revisione dei nostri protocolli infermieristici di centrale (non ditelo all’Ordine di Bologna!!!). Nel rileggere il protocollo di gestione dell’asma ho notato che la dose di beta-2 agonista da somministrare veniva sempre espressa in puff, mentre io in ambulanza ho sempre usato l’aerosol; ho scoperto così che il mio primario è un grande sostenitore del puff, che considera più efficace della somministrazione in aerosol. Così mi è venuto naturale chiedermi… ci sarà una differenza?

Ventolin-evohaler-100-mcga84e60e0-6259-4020-b226-9faa000a219e

La nascita dei puff (o MDI: metered dose inhaler) data intorno alla fine degli anni ’80: prima di allora l’unico modo per somministrare un farmaco nell’albero bronchiale era rappresentato dall’aerosol. Questo metodo classico aveva (ed ancora ha) una grossa limitazione: necessita di una fonte gassosa (ossigeno o aria compressa) per funzionare. Al contrario il puff è portatile e non necessita di alcun supporto per essere utilizzato: lo strumento ideale per la gestione domiciliare delle crisi di asma!

In effetti i primi studi randomizzati non solo hanno dimostrato che il salbutamolo via puff era equivalente all’aerosol nella risoluzione degli attacchi di asma lieve e moderato ma addirittura che i pazienti trattati con puff avevano una degenza media in PS più breve (1, 2). L’idea di avere una metodica semplice, economica e più rapida per la gestione dell’asma ha ovviamente creato molto interesse, specialmente in ambito pediatrico dove è massima l’attenzione a limitare i tempi di permanenza dei piccoli pazienti in Pronto Soccorso o negli ambulatori dei Pediatri di base. Un recente articolo sul Journal of Family Practice recita testualmente: pensaci due volte prima di prescrivere il salbutamolo in aerosol! (3). La stessa indicazione viene fornita dalla più recente review Cochrane (2).

Caso chiuso dunque… tempo di abbandonare le maschere per aerosol e tenere in ambulanza solo i puff. Diavolo, questi primari che hanno sempre ragione….

Eppure qualcosa non mi tornava. Chi di noi ha un amico, un familiare o una fidanzata asmatici sa quanto l’uso del puff sia tutt’altro che scontato; la mia ragazza mi ha più volte sottolineato quanto la tecnica corretta di utilizzo dell’inalatore sia molto più complessa di quanto possa sembrare a primo acchito.

Con una rapida ricerca ho scoperto che i miei dubbi erano condivisi anche da altri. Già nel 1998 Amirav aveva invitato 50 dei suoi specializzandi in pediatria a partecipare ad un piccolo esperimento: auto somministrarsi un puff di salbutamolo. La procedura completa prevedeva 7 step: in media ciascuno specializzando eseguì solo 3,8 step correttamente, sbagliando o dimenticando gli altri (!). Gli step più frequentemente dimenticati erano azioni relativamente semplici come non scuotere l’inalatore prima dell’uso o non trattenere a sufficienza il respiro (4). Anche dal punto di vista dei pazienti i dati sono simili: in una popolazione di 530 bambini seguiti in ambito ambulatoriale solo il 22% si erogavano correttamente il salbutamolo mediante un inalatore (5).

Ma allora come correlare questi dati con la dimostrata efficacia dei puff? La risposta sta in un piccolo particolare: negli studi comparativi tra nebulizzazione ed inalatore questi ultimi erano sempre stati usati in associazione ad uno spacer!

Spacer

Lo spacer altro non è che una camera posta tra l’inalatore ed il paziente, che permette di aspirare il farmaco spruzzato attraverso uno (o più) respiri massimali, senza doversi sincronizzare con il getto dell’inalatore. In effetti anche nello studio già visto, l’uso di uno spacer portava la compliance dal 22% al 76%. Ma quanti di noi hanno questo strumento in ambulanza o in PS? Io no…

Ecco che allora l’utilizzo della nebulizzazione torna ad essere interessante, specialmente nei pazienti con crisi più gravi, dove la capacità di eseguire manovre coordinate è sicuramente minore ed in particolare la capacità di eseguire su comando un inspirio massimale è molto compromessa. Da questo punto di vista diversi autori si sono soffermati sul caso delle crisi severe, dove ovviamente le evidenze scientifiche sono molto scarse (6, 7).

Nelle recenti linee guida formulate dalla British Thoracic Society viene fatta una precisa distinzione tra attacchi d’asma lievi e moderati, in cui viene consigliato l’uso del puff con spacer, e le crisi severe (8). Queste ultime vengono identificate come attacchi acuti di asma con almeno una di queste caratteristiche: PEF compresa tra il 33 ed il 50% del predetto, frequenza respiratoria superiore a 25 atti/minuto o frequenza cardiaca superiore a 110 bpm, incapacità a pronunciare una frase completa tra un atto respiratorio e l’altro. Vengono invece identificate come crisi “life-threatening” quelle che presentano segni clinici di esaurimento respiratorio, alterazione della coscienza, riduzione del murmure vescicolare, una PEF inferiore al 33% del predetto, una saturazione inferiore al 92% o una normocapnia (che negli asmatici, invariabilmente ipocapnici, rappresenta un segno precoce di esaurimento dei muscoli respiratori).

BTS

Severità dell’asma acuta secondo la British Thoracic Society

In questi pazienti le linee guida inglesi raccomandano l’uso di beta2-agonisti attraverso nebulizzazione; nei pazienti con crisi severa (ma non life-threatening) viene considerata possibile un iniziale tentativo con puff+spacer a patto che si passi immediatamente all’uso dell’aerosol in caso di mancata risposta.

Anche le linee guida ERC sposano queste indicazione, raccomandando l’uso del salbutamolo in forma nebulizzata e riservando l’uso del puff ai casi in cui non è immediatamente disponibile l’aerosol.

Possiamo concludere dunque che le ormai “storiche” mascherine per aerosol abbiano ancora un ruolo importante sia nei Pronto Soccorsi sia nelle ambulanze nella gestione delle crisi asmatiche più gravi, e che negli asmatici che non rispondo alla terapia con beta-2 agonisti somministrata con puff valga la pena di fare un tentativo per aerosol prima di passare alla terapia endovenosa.

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

  1. Dewar A, Stewart A, Cogswell J, Connett G. A randomised controlled trial to assess the relative benefits of large volume spacers and nebulisers to treat acute asthma in hospital. Arch Dis Child 1999 05;80(5):421-3
  2. Cates Christopher J, Welsh Emma J, Rowe Brian H. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. John Wiley & Sons, Ltd; 2013:SO: Cochrane Database of Systematic Reviews; CC: AIRWAYS
  3. Kirley K, Nguyen L. PURLs: Think twice about nebulizers for asthma attacks. J Fam Pract 2014 06;63(6):321-46
  4. Amirav I, Goren A, Pawlowski NA. What do pediatricians in training know about the correct use of inhalers and spacer devices? J Allergy Clin Immunol 1994 Oct;94(4):669-75
  5. Hagmolen of ten Have W, van de Berg NJ, Bindels PJ, van Aalderen WM, van der Palen J. Assessment of inhalation technique in children in general practice: Increased risk of incorrect performance with new device. J Asthma 2008 Jan-Feb;45(1):67-71
  6. Holley AD, Boots RJ. Review article: Management of acute severe and near-fatal asthma. Emergency Medicine Australasia 2009;21(4):259-68
  7. Rubin BK, Pohanka V. Beyond the guidelines: Fatal and near-fatal asthma. Paediatric Respiratory Reviews 2012 6;13(2):106-11
  8. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma. Thorax 2014 Nov;69 Suppl 1:1-192
6

Potresti anche essere interessato a

panacea
Una panacea esiste ?
Terapia dell’asma in gravidanza
Adrenalina per via inalatoria nell’asma?
Asma e aspirina

2 Commenti

  1. Stilicho

    Credo che un aerosol per funzionare bene debba micronizzare in modo adatto il farmaco in modo da renderlo disponibile per l’assorbimento. Bisognerebbe quindi forse anche standardizzare alcuni parametri (litri/min di erogazione e soprattutto tempo di erogazione) per ottenere goccioline di adeguate dimensioni.
    Io nel mio ps vedo sempre aerosol poco “fumanti” e che durano a mio avviso troppo: mi domando? saranno davvero efficaci?

Lascia un commento

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

EMPills newsletter
Leggi gli ultimi post pubblicati sul blog
Rispettiamo la tua privacy