Juan
Juan è una persona.
Juan è un recente viaggio in aereo.
Juan è un dispnea insorto da due gg in maniera insolita, inaspettata, improvvisa, imprevista.
Juan è una diagnosi condensata in tre immagini più una.
Referto AngioTC torace: quadro di TEP massiva bilaterale in presenza di grossolani difetti di riempimento tromboembolici disposti a cavaliere tra l’arteria polmonare destra e le sue diramazioni lobari e segmentarie ed anche a cavaliere tra l’arteria polmonare sinistra e le sue diramazioni lobari e segmentarie. Non si riconoscono lesioni parenchimali addensanti né falde di versamento pleurico o pericardico.
Che Rischio ha Juan?
Su questo siamo bravi. E ne abbiamo già parlato in questo blog. Cito: “Le linee Guida ci spiegano facilmente come capire quanto è grave l’embolia polmonare. In breve, leggasi PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) o la sua forma Semplificata.”
Questa score definisce il rischio precoce (30 giorni) di mortalità. Unendo il rischio di mortalità a 30 giorni alle caratteristiche cliniche, i pazienti con embolia polmonare possono essere classificati in 4 classi diverse di severità di rischio: bassa – intermedio bassa – intermedio alta – alta.
Il rischio di Juan
Che terapia merita Juan
e qui sempre gli stessi dubbi. Dubbi personali che condenso nella tabella sottostante.
| Opzione terapeutica | Perchè si | Perchè no |
|---|---|---|
| Eparina a basso peso molecolare sottocute | Sicura e facile Terapia indicata dalle LG in paziente stabili | Meno sicuro e meno certo regime di scoagulazione |
| Eparina sodica in Infusione Continua | Più sicuro e più certo regime di scoagulazione In caso di modifica quadro clinico più facile passaggio a regime trombolitici | Necessità di prelievi Ripetuti Maggiore impiego di risorse e di monitoraggio |
| Trombolisi a dosaggio Ridotto | Terapia eziopatologica Concetto teorico di una migliore e più rapida risoluzione del quadro clinico | Rischio emorragico |
| Trombectomia Meccanica Percutanea / trombolisi catheter-directed percutanea | Terapia eziopatogenetica Concetto teorico di una migliore e più rapida risoluzione del quadro clinico | Disponibilità Invasività |
Alla fine, in previsione di una approccio radiologico interventistico non immediato, decidiamo per l’eparina in infusione Continua. Come d’altronde suggerito anche in questo ormai datato post. Ma Nel momento dell’inizio sempre della stessa terapia, sempre lo stesso dubbio.
Ma come si fa questa eparina in Infusione Continua?
Sempre lo stesso problema. La devo fare, la voglio fare, ma non mi ricordo come farla. Ecco allora che cerco il mio zainetto, scarico pdf, attivo il drive, apro libri e ricerco tabelle.
Ecco questo post è per quei momenti. Di sconforto, di ricerca matta e disperatissima di una risposta. Di angoscia e di abbattimento. La speranza è che la disperazione diventi tranquillità e consolazione con questo semplice, banale ma sentito post.
Quindi, urgentisti e pronto soccorsisti di italia. Spero apprezziate.
Farmaco e Preparazione della infusione
Dose Iniziale: Bolo + Infusione Continua
Aggiustamento della posologia e Monitoraggio
Esempio inizio terapia e primo controllo
E Juan?
Juna il giorno dopo ha eseguito la prevista procedura interventistica.
"All'angiografia delle arterie polmonari bilateralmente evidenza di trombosi bilaterale. Eseguita tromboaspirazione meccanica con catetere, con rimozione di materiale trombotico. All'angiografia finale riapertura di rami di biforcazione inferiore a destra e rami di biforcazione del ramo inferiore a sinistra."
Due giorni dopo tornava a casa. Non in aereo.
Bibliografia
- Qaddoura A et al. “The value of electrocardiography in prognosticating clinical deterioration and mortality in acute pulmonary embolism: A systematic review and meta-analysis”. Clin Cardiol. 2017 Oct;40(10):814-824 – link
- Konstantinides SV et al. “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)”. Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603 – link
Personalmente non sono d’accordo, UFH andrebbe abbandonata.
Le linee guida consigliano LMWH e un motivo c’è.
Se il paziente è instabile si fa una trombolisi, con dose piena o metà dose.
La LMWH non controindica alcuna procedura radiologica interventistica o lo switch a trombolisi se le condizioni cambiano.
Negli studi in cui i pazienti sono sottoposti a terapia con UFH passano ore e ore prima che vadano a range, con una % non indifferente di pazienti che a range non ci arrivano proprio.
Oltre al maggiore carico infermieristico, ai prelievi ripetuti (problema minore ovviabile).
Questo per una nostra tranquillità, dato che stiamo facendo un farmaco ev in infusione continua siamo forse convinti che sia più efficace?
Consiglio questo articolo: JAMA Netw Open. 2025;8(1):e2452877. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.52877
Grazie Andrea per il suggerimento bibliografico. Non lo conoscevo, lo leggo subito. Io non penso che UFH debba per forza essere abbandonata. Ci sono contesti e situazioni in cui può essere ancora utile: penso a situazioni come l’insufficienza renale o l’obesità, ma anche a quelle embolia polmonari in subassive / rischio intermedio alto stabili che possono però evolvere in maniera imprevedibile in 48 ore o pazienti ad alto rischio emorragico ed hai bisogno di dati di scoagulazione certa e di terapia antidotica disponibile. Oltre ad una serie di situazioni in cui l’UHF in IC può avere ancora un ruolo, anche fuori dal contesto dell’embolia polmonare: mi viene in mente la trombolisi locoregionale combinata per ischemia arteriose o in altre procedure di radiologia interventistica. Per cui avere uno schema di riferimento potrebbe ancora essere utile
Sull’ultimo punto assolutamente d’accordo. Sono situazioni cliniche diverse e la uso anche io senza remore, anche perchè spesso un bolo di UFH riapre quel tanto che basta un arto ischemico.
Diciamo che sulla IC nella TEP non credo che il suo utilizzo abbia ancora senso, i due scenari limite (ovvero obeso e nefropatico severo) sono campi su cui ancora c’è poca letteratura. Resta che l’attività delle LMWH può sempre essere monitorata chiedendo il dosaggio anti-X.
Per quanto riguarda il rischio intermedio-alto e alto si può utilizzare la dose ridotta di trombolitico. Pensiamo sempre che lo stroke viene trombolisato con una leggerezza allucinante 🙂
A seconda dello scenario
– alto rischio di compromissione emodinamica e basso di sanguinamento = 50mg in 1 ora, con ripetizione in assenza di risposta clinica
– basso rischio di compromissione e alto rischio di sanguinamento = radiologia interventistica