Fare i calcoli con l’ecografia

La colica renale è una delle cause di più frequente accesso in Pronto Soccorso. In letteratura non è ben stabilito quale deve essere l’imaging di prima scelta per lo studio della sospetta nefrolitiasi sintomatica. La TC Addome è una metodica sicuramente dotata di maggior sensibilità rispetto all’ecografia addominale, da diventare di prima scelta secondo le indicazioni dell’American College of Radiology. Tuttavia tale indicazione, apparentemente piuttosto estensiva e poco discriminante, conduce ad una maggior esposizione a radiazioni ionizzanti, a possibili effetti collaterali a lungo termine, a numerosi reperti accidentali che possono mistificare il quadro clinico ed a costi sanitari inevitabilemente maggiori. Oltretutto non è mai stata dimostrata un beneficio su outcomes forti associato all’uso in prima istanza della TC.

Nella realtà dei nostri Pronto Soccorsi, la pratica clinica quotidiana è piuttosto distante dalle indicazioni delle linee guida internazionali: l‘ecografia rappresente sicuramente il primo passaggio obbligatorio e molto spesso risolutivo della colica renale in DEA.

Oltrettutto l’ecografia clinica, eseguita dal medico del Pronto Soccorso, è pratica sempre più diffusa e sempre più validata; nel contesto di un dolore addominale acuto e di una sospetta nefrolitasi, tale metodica sembra destinata a rivestire un ruolo chiave, per la facilità della semeiotica ecografica da andare a ricercare, per la praticità e velocità d’uso, per la curva d’apprendimento relativamente rapida e per il contimento dei costi da perseguire, perchè chi la compie ha il vantaggio di conoscere clinicamente quel paziente.

Un recente trail su NEJM cerca di fare chiarezza e di oggettivare questa sensazione.

Lo studio, multicentrico randomizzato, aveva lo scopo di valutare gli effetti di differenti metodiche di imaging diagnostiche nel dolore addominale acuto sospetto per colica renale. I pazienti con sospetta nefrolitiasi veninva assegnati a tre diversi percorsi diagnostici:  ecografia eseguita dal medico d’urgenza certificato (point-of-care ultrasonography), ecografia eseguita da un radiologo o Tc addome. Sono stati arruolati 2759 pazienti fra i 18 e 76 anni in cui la diagnosi di colica renale era sospetta all’ammissione in DEA; sono stati esclusi pazienti obesi o pazienti trapiantati, in dialisi o con un singolo rene. Dopo l’accertamento diagnostico, la successiva gestione del paziente era a discrezione del curante, fra cui l’eventuale indicazione ad ulteriori accertamenti.

Gli outcome primari erano l’incidenza a 30 gg di diagnosi ad alto rischio di complicanze  potenzialmente correlate a precedenti diagnosi non corrette (aneurisma aorta addominale in rottura, polmonite con sepsi, appendicite con rottura, diverticolite con sepsi o ascesso. ischemia o perforazione intestinale, infarto renale, ascesso renale, pieloneferite con urosepsi, torsione ovarica con necrosi, dissecazione artica con ischemia) , l’esposizione cumulativa a sei mesi a radiazioni ionizzanti ed i costi totali. Gli outcome secondari erano numerosi: morte/eventi avversi life threatening, controllo del dolore, necessità di nuove visite in DEA e di ospedalizzazioni dopo la prima dimissione e accuratezza diagnostica per nefrolitiasi sia del primo esame strumentale eseguito, sia della diagnosi finale di dimissione dal reparto di emergenza. Il gold standard diagnostico considerato era la comunicazione del paziente dell’avvenuta espulsione del calcolo o la sua rimozione chirurgica.

Non vi erano differenze basali fra i tre gruppi di studio, anche per quanto riguarda il dolore medio all’arruolamento ed la percentuale di pazienti ricoverati, a suggerire una equivalente gravità di malattia. Anche l’anamensi, la valutazione clinica e laboratoristica e la probabilità delle varie diagnosi espresse dal medico d’urgenza non erano significativamente differenti.

L’incidenza a 30 giorni di diagnosi ad alto rischio di complicanze era bassa (0.4% – 11 pazienti) senza differenza fra i tre gruppi: 6 diagnosi nei pazienti sottoposti ad ecografia clinica, 3 nel gruppo dei pazienti sottoposti ad ecografia da parte del radiologo e 2 in chi veniva sottoposta a Tc addome. Ovviamente l’esposione cumulativa a 6 mesi a radiazioni ionizzanti era statisticamente minore nei paziente sottoposti ad ecografia.

Non vi erano significative differenze per il tasso di mortalità o l’incidenza di effetti avversi seri.

I pazienti che si sottoponevano a Tc o ecografia clinica avevano un minore tempo di degenza all’interno del pronto Soccorso. Analizzando i pazienti sottoposti ad un solo esame di imaging, i pazienti gestiti con ecografia clinica rimanevano in DEA per un tempo minore rispetto alle altre metodiche di gestione (5.1 ore media vs 6.4 nel gruppo ecografia del radiologo e 6.2 nel gruppo Tc). Non vi erano differenze nei successivi sei mesi per quanto riguarda la necessità di nuove visite in DEA o di ospedalizzazioni. Il dolore riferito dal paziente alla dimissione dal Pronto Soccorso era meglio controllato nei pazienti che avaveno effettuato un esame TC, non vi erano differenze invece nel self report del dolore a 3 e 7 giorni.

I pazienti nel gruppo delle ecografie era molto più probabile che fossero sottoposti ad un secondo accertamento diagnostico: il 40% dei pazienti nel gruppo dell’ecografia clinica ed il 27% dei pazienti nel gruppo del ecografia classica sono stati sottoposti ad un approfondimento TC.

L’accuratezza diagnostica della diagnosi di uscita dal pronto soccorso per nefrolitiasi è stata simile in tutti e tre i gruppi. Se la stessa analisi di accuratezza veniva limitata al solo primo esame eseguito, l’ecografia clnica risultava possedere una sensibilità e specificità rispettivamente del 54% e del 71%, l’ecografia classica del 57 e 73%, la Tc del 88 e 58%.

Nonostanti nel gruppo dell’ecografia una cospicua percentuale di pazienti veniva sottoposto ad un secondo accertamento diagnostico, i costi totali per paziente erano minori in questo gruppo rispetto a chi veniva sottoposto direttamente a Tc (differenza media di 25 dollari).

Conclusioni:

I risultati non dovrebbero sorprendere ma confermano una lezione di buon senso clinico. Si dimostra ovviamente come l’accuratezza diagnostica della sola TC per la diagnosi di nefrolotiasi sia migliore rispetto alla semplice ecografia. Tuttavia tramite outcome primari e secondari forti e dati di costo/beneficio si dimostra come nella sospetta colica renale un approccio diagnostico più conservativo con ecografia come primo step di imaging e successivamente un eventuale approfondimento di secondo livello con TC a discrezione del curante  sia sicuro ed efficace, permettendo un risparmio in termini di tempo, costi ed esposizione a radiazioni ionizzanti con una gestione del paziente e del suo dolore ugualmente ottimale.

La seconda importante novità clinica emerge dal confronto indiretto fra ecografia clinica ed ecografia eseguita dal radiologo: nessuna differenza in termini di outcome primari e secondari. I pazienti del primo gruppo si sottoponevano ad una maggiore quantità di TC ma in media rimanevano in pronto soccorso  meno tempo, in media 45 minuti in meno. Questo significa che chi esegue coscientemente l’ecografia clinica la fa nell’interesse del paziente e del sistema sanitario:  l’ecografista clinico potrebbe non vedere quello che c’è  (ed a quel punto richiede un esame di secondo livello) ma non vede quello che non c’è; un approccio clinico ecografico così orientato determina una uguale accuratezza diagnostica con un risparmio in termini di tempo di degenza in DEA e di costi sanitari e con la possibilità di far tornare a casa prima e più contento il nostro paziente.

Tale studio conferisce un forte primato all’ecografia clinica ed al clinico: il medico che gestisce il paziente cerca una risposta alle sue domande con gli strumenti che ha a dispozizione, fra cui ed in particolare l’ecografia al letto del paziente, per poi  decidere eventuali approfofondimenti mirati, se le sue domande non hanno ricevuto risposte appropriate e chiare. L’ecografia ci permette di diventare medici migliori; ora ce lo dice anche la letteratura.

Fatti due calcoli (renali), scusatemi ma io vado a studiare ecografia.

Bibliografia

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