7
Feb
2020
16
yoda

“Fare o non fare; non c’è provare!”

Maverick è tornato a trovarci: sentiamo cosa ha da dirci questa volta

“Si, maestro Yoda”. 

“Se ho un ragazzo con un grosso PNX spontaneo, il tubo toracico glielo metto! Lo dicono le linee guida, tutte le linee guida…e se lo dicono TUTTE le linee guida allora c’è da fidarsi…”

“Fidarsi, giovane padawan? Di fede la medicina materia è?”

“Maestro…?”

Infilare un tubo nel torace di un paziente è una di quelle procedure che ogni medico d’urgenza deve saper effettuare con sicurezza e rapidità. Ma nonostante tutte le linee guida indichino il drenaggio toracico come il gold standard in questi casi, non esistono allo stato attuale studi prospettici. Anzi: uno studio del 1966 retrospettivo indicava che i pazienti non trattati con tubo toracico andavano piuttosto bene.

Lo studio

Un gruppo di ricercatori australiani e neozelandesi hanno tentato di colmare questa lacuna. Vediamo qualche dettaglio.

Tipo di studio

trial prospettico multicentrico randomizzato di NON inferiorità.

PICO

P: pazienti con primo episodio di pneumotorace spontaneo > 32% misurato secondo il metodo Collins

I: strategia conservativa tipo “aspetta e vedi”. Intervieni solo se il quadro clinico peggiora

C: procedura standard, cioè tubo toracico tipo Seldinger 12 french

O: risoluzione completa del PNX a 8 settimane

Arruolamento

Sono stati arruolati 316 pazienti, 152 arruolati nel braccio “tubo toracico e 164 nel braccio conservativo. L’arruolamento era correttamente dimensionato per rispondere al quesito: la procedura conservativa è NON inferiore alla procedura standard?

Analisi statistica

intention-to-treat con margine inferiorità stabilito a priori al -9% rispetto al gruppo trattato secondo la procedura standard.

pneumotorace
Risultati

A 8 settimane la strategia conservativa è NON inferiore (98% circa versus 94%) alla procedura standard con tubo toracico.

Interessante notare che la completa risoluzione del PNX avveniva in media in 16 giorni nel gruppo “tubo toracico” ed in 30 nel gruppo non trattato, mentre la scomparsa dei sintomi avveniva in entrambi i gruppi in 15 giorni circa. In questo modo si è risparmiato all’85% dei pazienti una manovra invasiva 

Sicurezza

Come atteso ci sono stati molti meno eventi avversi (41 vs 16), anche gravi (19 contro 6), meno giorni di ospedalizzazione (6 vs 1,5), meno giorni di assenza dal lavoro (11 vs 6). E, paradossalmente, meno recidive a 1 anno (-50%!!!) rispetto al gruppo tubo toracico e più tardive.

“Maestro Yoda, la Forza ci ha condotto alla Verità! Non più tubo toracico nei PNX spontanei al primo episodio!”

“Più grande è ignoranza, più grande il dogmatismo, mio giovane padawan. Lo diceva un vecchio maestro Jedi dei tempi antichi chiamato William Osler”

“Maestro…?”

Limiti dello studio

A ben guardare un difetto questo studio lo ha, riconosciuto dagli stessi autori: un eccesso di persi al follow up (>20%) nel braccio strategia conservativa.

Se tutti questi pazienti fossero considerati come fallimenti della strategia conservativa il margine pre-specificato di NON inferiorità non raggiungerebbe la significatività statistica.

E l’impossibilità pratica di rendere i medici ciechi rispetto al braccio di assegnazione dei pazienti qualche problema di affidabilità lo crea…

Conclusioni degli autori

“Questo trial fornisce una prova moderata -ma statisticamente fragile- che il trattamento conservativo è NON inferiore, cioè accettabilmente un po’ peggio, al trattamento standard per la risoluzione radiografica del primo episodio di PNX spontaneo a 8 settimane”

Considerazioni personali

Trovo questa prova moderata, ma statisticamente fragile, della risoluzione radiografica del PNX clinicamente assai rilevante ed in grado di farci pensare anche più di due volte sulla opportunità di trattare invasivamente un PNX spontaneo al primo episodio in pazienti paucisintomatici. E’ importante inoltre costruire un percorso ambulatoriale per questo tipo di pazienti.

Già sento il mio ex primario che sbraita: “Dopo la cardioversione elettrica, ci vogliono togliere anche il drenaggio toracico, ora! Basta! Vieto la lettura di NEJM ai miei! E tu Carlo, smetti di ospitare Maverick con i suoi post controcorrente!” Benvenuta discussione scientifica…

“Fare o non fare, non c’è provare, mio giovane padawan!”

“Non faccio in questo caso, maestro Yoda!”

“Ingannarvi gli occhi possono…”

Maverick

P.S.: questo controcorrente è dedicato a Marco, giovane brillante Jedi, ops..medico…che la Scienza sia con te!

Referenza

Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax – N Engl J Med 2020; 382:405-415 – link

Commento del redattore

Come sempre grazie a Maverick per i suoi spunti di riflessione.

Di un approccio meno invasivo avevamo già parlato in questo blog, la mia impressione è che per molti di noi sia difficile abbandonare la prassi consolidata, soprattutto se si parla di procedure.

Volendo poi citare un altro dei maestri della medicina d’urgenza Rodolfo Sbrojavacca:

Per fare bisogna sapere
Per non fare bisogna sapere di più

Questo quindi, dovrebbe sempre essere il nostro mantra: studiare, studiare e ancora studiare.

Come sempre in attesa dei vostri commenti

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2 Commenti

  1. Paolo Balzaretti

    Carlo, ringrazia il misterioso Maverick per questo post, molto chiaro ed esaustivo. E’ un esempio di come la semplice lettura di un articolo, se condivisa da tutti coloro che lavorano nelle scienze della salute, possa contribuire a instradare la pratica clinica su binari più solidi, mettendo in dubbio pratiche basate solo sulla tradizione.

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