18
Dic
2019
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Fattore umano – Il pronto soccorso come laboratorio dell'errore

“i medici d’urgenza non sono così esperti dei processi di pensiero, come pensano di essere”

L’errore in medicina è spesso legato al cosiddetto “fattore umano”: perché i nostri processi mentali sono intrinsecamente fallibili.


Questi errori cognitivi, attribuibili a un ragionamento sbagliato, e non a negligenza o incompetenza dei professionisti, sarebbero per definizione prevenibili.

Il nostro grado di influenzabilità dipende dal contesto di lavoro, dalle interazioni con gli altri e dalla stanchezza. Purtroppo è decisamente più alto di quanto ingenuamente possiamo sperare.


Per questo motivo anche l’equipe sanitaria più preparata, esperta e razionale, può in qualsiasi momento fallire, in particolare in pronto soccorso. A tal punto che il nostro abituale luogo di lavoro è oggetto di studio privilegiato per valutare l’impatto del fattore umano sugli errori in medicina, fino a definirlo “il laboratorio per lo studio dei processi mentali fallaci”, o più brevemente “il laboratorio dell’errore”.

Le caratteristiche che rendono il pronto soccorso un luogo “trappola” per la nostra mente sono:

l’elevata incertezza diagnostica

in pronto soccorso si presentano pazienti “indifferenziati”, e spesso non è possibile arrivare in tempi brevi a una diagnosi definitiva. L’approccio iniziale parte direttamente da segni e sintomi, quindi la direzione iniziale del percorso diagnostico-terapeutico dipende da noi. Soprattutto in area verde la stragrande maggioranza dei paziente non ha una patologia grave, ma il rischio di sottovalutare e incanalare a forza il paziente a rischio in percorsi prestabiliti, “mentalmente comodi”, è sempre elevato.

l’elevata densità decisionale

siamo obbligati a prendere un gran numero di decisioni, più o meno importanti, in breve tempo. Per forza di cose queste decisioni non possono sempre sorreggersi su dati incontrovertibili. Perché le informazioni a disposizione sono spesso parziali e sempre in evoluzione. Decidere è una necessità, anche quando non lo vorremmo fare.

l’elevato carico cognitivo necessario per processare grandi volumi di dati

siamo inondati da una enorme mole di informazioni. I sintomi dei pazienti, il parente che chiede informazioni, un farmaco che manca, gli esami di laboratorio visti di sfuggita, l’ospedale dove dobbiamo trasferire che non risponde, il paziente che non ha nulla di grave e che ci chiede insistentemente un certificato Inps, il paziente affetto da demenza che chiama in continuazione… Il cervello a fatica cerca automaticamente di selezionare i dati importanti, ma qualcosa può sfuggire.

multipli passaggi di consegne

dobbiamo e vogliamo fidarci dei nostri colleghi, ma siamo tutti fallibili. Le informazioni che riceviamo sono state interprate ed elaborate da altri: nel passaggio da un medico all’altro possono essere omessi dati importanti, che magari non rientrano nello schema mentale dove abbiamo collocato il paziente. Soprattutto negli ospedali dove i tempi per ricoverare sono lunghi, il paziente viene passato in consegna tra diversi colleghi, e non è sempre fisicamente possibile rivalutarlo globalmente quando montiamo in turno.

multiple interruzioni e distrazioni

sappiamo quanto spesso le nocche battono sulla nostra porta e quante volte suona il nostro telefono, talvolta per motivi banali. Tutte queste distrazioni possono farci perdere il filo logico e stancare la nostra mente.

vasto spettro di patologie e manifestazione atipiche

praticamente tutto passa per il pronto soccorso. Noi vorremmo inserire tutti i pazienti in un algoritmo, ma in realtà ognuno è diverso dagli altri. Tra le dispnee non ci sono tante “bpco riacutizzate” quante ne vorremmo. Per identificare i casi atipici bisogna rallentare, soffermarci su particolari a cui non siamo abituati e sforzarci a non etichettare il paziente.

limite di tempo

il nostro ritmo di lavoro non dipende da noi. Se rallentiamo troppo la pressione aumenterà sul triage e sul collega della porta accanto.

emotività

rischio di perdere la freddezza di fronte a situazioni impreviste e particolarmente dolorose. Prima che medici siamo tutti essere umani.

comunicazione inefficace tra gli operatori sanitari

soprattutto nelle situazioni di emergenza e di sovraffollamento c’è il rischio che le informazioni si disperdano nel vuoto o siano male interpretate. Spesso il messaggio non è chiaro e il ricevente non sa di esserlo.

anamnesi frammentaria o non raccoglibile

pazienti che non portano documentazione o confusi, parenti non presenti… spesso non abbiamo tutte le informazioni necessarie per inquadrare correttamente il paziente.

decisioni multiple su più pazienti

peculiarità asssoluta del medico d’urgenza. Seguire più pazienti in contemporanea, cercando di stabilire le priorità e distribuire correttamente risorse umane e materiali. Non curiamo un singolo paziente, ma una comunità di sconosciuti che si è imprevedibilmente radunata dentro uno spazio fisico (spesso ristretto).

mancanza di un riscontro delle nostre decisioni

per avere informazioni sul decorso dei nostri pazienti dobbiamo attivarci direttamente. In particolare per tutti i pazienti che mandiamo a casa non possiamo essere certi della correttezza della nostra condotta (chi ci dice che il paziente non sia andato il giorno dopo in un altro ospedale?). La mancanza di un riscontro può rendere difficile la presa di coscienza dei propri errori.

Considerando questo preambolo appare evidente come nella nostra formazione, soprattutto universitaria, ci sia attualmente poca attenzione verso il fattore umano.

Sul nostro blog cercheremo di introdurre la materia, approcciandone i temi principali:
1- Il pronto soccorso come laboratorio dell’errore
2- Il ruolo del team leader
3- La comunicazione in pronto soccorso
4- Gli errori cognitivi
5- La simulazione in medicina

Bibliografia

1- Croskerry P. Critical thinking and decisionmaking: avoiding the perils of thin-slicing. Ann Emerg Med. 2006 Dec;48(6):720-2. Epub 2006 Jun 6.

2- Ezequiel Fernandez Castelao a et al. Effects of team coordination during cardiopulmonary resuscitation: A systematic review of the literature. Journal of Critical Care April 2013

3- Croskerry P et al. Emergency medicine: A practice prone to error? CJEM. 2001 Oct;3(4):271-6.

4- Prevaldi C. Strategie cognitive: un metodo per ridurre l’errore diagnostico in Pronto Soccorso. Emergency Care Journal, Febbraio 2019

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4 Commenti

  1. Paolo Astengo

    Sottoscrivo tutto, parola per parola, e in particolare: “La mancanza di un riscontro può rendere difficile la presa di coscienza dei propri errori.”

  2. Federico Giusto

    Bel post Tommaso!
    Nella nostra realtà (PS Savona) abbiamo sperimentato per la prima volta circa un mese fa l’esperienza dei Mortality & Morbidity Rounds partendo da un caso clinico e coinvolgendo tutti i protagonisti intervenuti.
    Dirò cosa ovvia ma è stata davvero un’iniziativa vincente che ha portato ad un riscontro e ad una presa di coscienza di come è stato condotto il caso in vivo, passando per un’analisi del processo decisionale per poi arrivare ad una revisione della letteratura.

    “We can’t solve problems by using the same kind of thinking we used when we created them.”
    Albert Einstein

    Ancora complimenti Tommaso!

  3. Davide Torti - Urgences Sisteron (France)

    Salve a tutti.

    Ho letto con molto piacere il post e accolgo con entusiasmo l’intento di dedicare uno spazio dedicato ad un argomento tanto importante quanto sottostimato in Medicina d’Urgenza (forse in Medicina in generale).

    Nessuno ci insegna a pensare, non esistono corsi dedicati nel nostro percorso formativo. Raramente incontriamo dei mentori, ma ci vuole fortuna; più spesso ciascuno è solo con i propri errori e i propri dubbi.

    Pat Croskerry, l’autore americano che negli ultimi 30 anni si è occupato maggiormente di questo tema già nel 2000 parlava di ‘cognitive imperative’ [Croskerry, Acad Emerg Med, 2000] ovvero della necessità di introdurre nel percorso formativo del MU un insegnamento che lo educasse a riconoscere la fallacia di alcune modalità di ragionamento clinico (ad esempio quello « euristico » assai rapido ma vincolato da alcune trappole cognitive) e della possibilità di prevenire o limitare alcuni errori con strategie dedicate (ad esempio la « metacognition », la capacità di osservare il proprio flusso interno di pensiero, o algoritmi di « cognitive debiasing » come strumenti di clinical aid). La letteratura su ciascuno degli aspetti citati nel post è florida e interessante, ma poco valorizzata.

    Le implicazioni sono molteplici e riguardano la sicurezza dei pazienti, gli aspetti medico-legali, la gestione delle nostre risorse decisionali (che sono finite e non in-finite, durante ogni turno che facciamo).

    L’altra faccia della medaglia consiste nel fatto che analizzare i nostri processi di ragionamento clinico ci costringerà a parlare dei nostri errori (https://youtu.be/iUbfRzxNy20); non mi stancherò mai di ripeterlo, tutti sbagliamo – e nella drammaticità di un errore (grave o meno grave) si cela una ulteriore occasione di apprendimento che non possiamo permetterci di non cogliere.

    Vi invito a leggere il libro di Daniel Kahneman « Thinking, Fast and Slow », che reassume il modello cognitivo-decisionale maggiormente accettato (“The Dual Process Theory”) e che costituisce la base anche degli articoli di Croskerry.

    Aspetto di leggere il prossimo post! Buona serata!

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