21
Mag
2012
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Febbre e neutropenia post chemioterapia: che fare

L’altro giorno ho visto un paziente con febbre elevata e una neutropenia spiccata dopo un ciclo di chemioterapia per un microcitoma polmonare. In queste occasioni facciamo tutto abbastanza meccanicamente, quasi in modo routinario. Siccome però era un po’ che non rivedevo l’argomento, sono andato a guardare se ci fosse qualcosa di nuovo.

Non ho fatto una ricerca bibliografica, intendiamoci, semplicemente ho controllato quello che dicevano l’ultima edizione del Sanford Guide Antimicrobial Therapy 2012 e le IDSA Guidelines, le linee guida della società americana di malattie infettive,Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

Definizioni
Febbre: picco di temperatura orale ≥ 38,3 o di durata oltre1 ora ≥ 38.
La temperatura ascellare è ritenuta poco affidabile, mentre quella rettale controindicata in quanto possibile veicolo di germi.
Neutropenia
Si riferisce ad una conta totale di neutrofili inferiore a 500 o che ci si aspetti si riduca sotto tale valore nelle successive 48 ore.

La neutropenia viene definita assoluta quando i neutrofili sono < 100 /mm3.

La prima domanda che ci dobbiamo porre quando ci troviamo di fronte ad un paziente in queste condizioni è se esso sia a basso od a alto rischio. In poche parole se lo possiamo dimettere in sicurezza e trattarlo domiciliarmente oppure sia necessario ricoverarlo.

Questi i criteri che caratterizzano il paziente neutropenico a basso rischio:
– periodo previsto della neutropenia breve minore di 7 giorni
– assenza di comorbidità
 Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) scoring system  ≥  21, il  MASCC è lo score che dà indicazioni più precise della valutazione del rischio in questi pazienti  e che potete calcolare qui

Paziente neutropenico ad alto rischio
– Durata della neutropenia prevista superiore ai 7 giorni
– Conta cellulare inferiore a 100 cell/mm3
– presenza di significative co-morbidità quali ipotensione, polmonite, dolore addominale di nuova insorgenza o comparsa di alterazioni neurologiche
– MASCC < 21

Tutti i pazienti ad alto rischio vanno ospedalizzati e deve essere  iniziata la terapia empirica endovena.
Nei pazienti a basso rischio può essere considerata la dimissione con trattamento antibiotico orale.

Quali esami richiedere

– Emocromo con formula, indici di funzionalità renale, elettroliti, transaminasi e bilirubina
– Almeno 2 set di emocolture, con un set raccolto simultaneamente da ogni lume di un CVC eventualmente presente e contemporaneamente da una vena periferica oppure da due differenti vene periferiche se il CVC non è presente
– Altri campioni per cultura da altre sedi andrebbero raccolti se clinicamente indicato
– Una radiografia del torace è consigliata in presenza di sintomi o segni respiratori

Terapia nel paziente ospedalizzato ad alto rischio
Monoterapia con
Cefepime 2 g  ogni 12 ore oppure
Ceftazidime  2 g ogni 8-12 ore o
Imipenem 500 -750 mg ev ogni 6 ore; se  il paziente è in condizioni critiche e la funzionalità renale non compromessa 500 mg ev ogni 4 ore o 750 mg ev ogni 6 ore oppure
Doripenem 500 mg ev ogni 8 ore o
Meopenem 1 g ev ogni 8 ore
Schemi alternativi- Terapia combinata
Gentamicina o Tobramicina 5,1mg/kg ev + Tazobactam-piperacillina dose carico 4,5 g ev seguita dopo 4 ore da 3.375 g ogni 8 ore da infondere in 4 ore oppure
Cefepime 2g ev ogni 12 ore + Ciprofloxacina 400 mg ev oghi 12 ore

Aggiungere la Vancomicina 1 g ogni 12 ore  solo nel sospetto di una infezione da MRSA
Nel sospetto di un’infezione da :
– enterococco vancomicina resistente considerare l’uso di linezolid o daptomicina
Enterobatteri EBSL considerare l’uso precoce dei carbapenemi
Klebsiella pneumoniae KPC pensare di utilizzare precocemente la polimixina-colistina
Considerare il metronidazolo in un paziente con sintomatologia dolorosa addominale o nel sospetto di un’infezione da Clostridium difficle.

Se il paziente è ancora febbrile e neutropenico dop 5 giorni è indicato aggiungere un antifungino
Capsofungin 70 mg ev in giorno 1 quindi 50 mg eve ogni 24 ore oppure
Micafungin 100 mg ogni 24 ore
Anidulafungin 200 mg la I dose quindi 100 mg ogni 24 ore o
Voriconazolo 6 mg/kg ogni 12 ore per due volte quindi 3 mg(kg ogni 12 ore

Per i pazienti sottoposti a trapianto di midollo o  con leucemia acuta in terapia di induzione o reinduzione HSV positivi, vi è indicazione al trattamento profilattico con acyclovir. Non è indicata invece la terapia antivirale a meno che non vi sia evidenza clinica o di laboratorio di un’ infezione virale attiva.

Fattori di crescita emopoietici (Colony Stimulating Factors) vengono abitualmente utilizzati in quanto in grado di ridurre la durata della neutropenia ma, al momento, non è noto se siano in grado di ridurre la mortalità

Quanto deve durare la terapia antibiotica?
E’ opportuno proseguire il trattamento antibiotico sino a che il paziente non si sfebbra e la conta del neutrofili raggiunge i 500 cell/mm3, anche se qualcuno ritiene che si prudenziale continuare sino a che la conta cellulare non raggiunga i 1000 neutrofili per mm3

Rimozione CVC o dispositivi intravascolari
Una volta sicuri che il catetere rappresenta la fonte di infezione, ovvero  se il tempo di positivizzazione delle colture è maggiore di almeno 120 minuti tra il centro e la periferia, è generalmente raccomandata la rimozione. Nel caso però siano identificati degli stafilococchi coagulasi negativi, vista la loro bassa virulenza, il catetere può essere lasciato in situ trattando l’infezione in modo appropriato generalmente somministrando della vancomicina attraverso il catetere venoso centrale

Precauzioni ambientali
Non voglio approfondire ma solo ricordare che l’igiene della mani rappresenta la misura più efficace per ridurre le infezioni

Paziente neutropenico a basso rischio
Il trattamento antibiotico consigliato per i pazienti a basso rischio è costituito dalla associazione:
 Ciprofloxacina 750 mg due volte al di + Amoxicillina Clavulanico 1g due volte al dì
Prima delle dimissione il paziente andrebbe osservato per 4-24 ore per verificare che la terapia sia tollerata e le condizioni cliniche rimangano stabili.
La decisione va sempre concordata con il paziente e deve esservi la disponibilità di un caregiver.

Le pillole di oggi sono state abbastanza lunghe, spero non me ne vogliate.
Quando si approfondisce un po’ si scopre sempre qualcosa che non si sapeva o che si era dimenticato.Questo ripasso a me è servito; spero sia stato utile un poco anche a voi.

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1 Risposta

  1. Trovo molto bella la presentazione, soprattutto per quanto riguarda il trattamento atb e antifungino. Una de-escalating therapy (de-escalating o de-escalation? va be’…) veramente pensata bene.
    Anche la diagnostica non è affatto male, soprattutto la puntualizzazione sui tempi di positivizzazione CVC-sangue periferico…comunicare con il Laboratorio, sempre!
    Qualche piccola imprecisione (ma chi non ne fa? Nel mio manuale, ogni volta che lo scorro, ne scopro una sempre nuova…): ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamases o una cosa del genere…)e altre piccolissime cose…da notare che non è contemplata la teicoplanina (che a me piace molto, invece)…da questo si evince che sono linee guida certamente americanofile 🙂 (sto celiando, ma è vero, gli americani non usano la teicoplanina).
    Il ripasso è servito molto anche a me per rammentarmi alcune cose…spero sia piaciuto anche a voi…vi assicuro che è fatto molto bene…e come potrei parlar male degli antibiotici???? Buon lavoro e quando vedrete edito un corso sugli atb, veniteci!!! Cioè, andateci!!!! :-)) Che lapsus!

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