Una febbre che non passa…soluzione del caso

Asdrubale sta molto meglio.
La collega che lo ha in cura mi accoglie con un sorriso.
“Ci ha fatto penare , ma alla fine, per esclusione, siamo arrivati alla diagnosi.
Ha eseguito una PET che non ha dimostrato foci di captazione anomala, gli esami immunologici sono tutti risultati negativi, cosi ci siamo orientati verso una forma di morbo di Still dell’adulto, anche l’esperto di malattie rare dell’ospedale concorda.
Abbiamo così iniziato il trattamento steroideo e il paziente è subito migliorato e la febbre scomparsa…”

Morbo di Still dell’adulto

Lo ammetto, da solo non ci sarei arrivato. Vediamo quindi di approfondire.

Sono così andato a vedere su Dynamed.

Definizione

Il morbo di Still dell’adulto è una malattia rara.

La presentazione  clinica è variabile, spesso caratterizzata da puntate febbrili, artrite o artralgie e presenza di un rash cutaneo di colore salmone.

Può presentarsi in due forme:

• sistemica più frequentemente associata a febbre e rash cutaneo
• articolare, ove predomina un quadro di poliartritw

Eziopatogenesi

La causa responsabile del morbo di sill dell’adulto è scopnosciuta.

Si presume che la genetica, ancune precedenti infezioni o aòlyerazioni immunitarie possano giocare un ruolo nell’esordio della malattia.

Evoluzione

La malattia ha di solito un andamento benigno e non fatale.

Complicazioni severe e minacciose per la vita sono rare e includono:

• linfoistiocitosi emafagocitica reattiva
• coagulazione intravasale disseminata
• porpora trombotica trombocitopenica
• emorragia alveolare diffusa
• miocardite

Diagnosi

La diagnosi di morbo di still dell’adulto è una diagnosi di esclusione in quanto la sintomatologia può ricordare infezioni, malattie neoplastiche o autoimmuni.

Yamaguchis criteria

Il più utilizzato ausilio diagnostico è rappresentato dai criteri di Yamaguchis

Per la diagnosi sono necessari almeno 5 criteri, di cui due maggiori.

Altri strumenti diagnostici sono rappresentati dai criteri di Fautrel e da quelli di Cush

Fautrel’s criteria

• diagnosi basata sulla presenza di  ≥ 4 criteri maggiori o di 3 maggiori più 2 minori
  • criteri maggiori
    • febbre con puntate febbrili > 39° C (102.2 degrees F)
    • atralgie
    • eritema cutaneo transitorio
    • pharyngitis
    • PMN ( polymorphonuclear cells ) ≥ 80%
    • ferritina glicosilata ≤ 20%
  • criteri minori
    • rash maculopapuloso
    • leucocitosi ≥ 10,000/mm³

Cush’s criteria

• criteri maggiori (2 punti ognuno)
  • febbre ricorrente quotidiana > 39°  C (102.2 degrees F)
  • rash cutaneo
  • WBC > 12,000/mm³ piu VES > 40 mm/hour
  • negatività per  fattore reumatoide e fattore anti nucleo
  • anchilosi carpale
• minor criteria (1 point each)
  • esordio < 35 anni
  • artrite
  • mal di gola tra i prodromi
  • innlazamento delle transaminasi o marcata iperplasia del sistema reticoloendoteliale, caratterizzato da linfoadenomefgalia diffusa ed epatosplenomegalia
  • sierosite
  • anchilosi cervicale o tasale
• diagnosi probabile: 10 punti valutati in 12 settimane di osservazione 
• diagnosi definitiva: 10 punti in 6 mesi di osservazione 

Trattamento

• Prendere in considerazione l’uso di FANS come l’indometacina temporaneamente durante la fase di approfondimento diagnostico o per la terapia delle recidive precoci.
• L’uso di corticosteroidi alla dose  di 0.5-1.0 mg/kg/die rappresenta la prima linea di trattamento della forma di morbo di Still dell’adulto confermata. Ridurre le dosi una volta risolti i sintomi e normalizzati i parametri di laboratorio, di solito dopo 4-6 settimane.
• Considerare l’uso di metotrexate, 7.5-20 mg alla settimana, se il paziente è refrattario alal terapia steroidea, presenta segni precoci di steroido-dipendenza o ne ha dei fattori di rischio
• Se il paziente non è responsivo a steroidi e metotrexate in presenza di sintomi sistemici considerare:
  • aggiunta di un antagonista della IL-1 come l’anakinra 100 mg die sottocute, come principale agente biologico o, in alternativa, come seconda scelta, il  tocilizumab alla dose di 5-8 mg/kg ev ogni 2-4 settimane.
  • Se il paziente presenta sintomi articolari prendere in esame l’uso di  agenti biologici anti-tumor necrosis factor (TNF)-alpha come  infliximab, etanercept, and adalimumab. In questi casi il tocilizumab rappresenta una seconda scelta.
    • se il paziente è refrattario agli anti – TNF alpha anakinra rappresenta una terza scelta per il controllo della sintomatologia.
  • Prendere in considerazione l’uso di immunoglobuline endovena 2g/kg in 2-5 giorni, in caso di
    • insufficiente risposta ai farmaci biologici
    • riattivazione della malattia durante la gravidanza
    • complicanze minacciose per la vita

Complicazioni

Le complicanze del morbo di still dell’adulto sono rare e comprendono:

• Reactive hemophagocytic lymphohistiocytosis (RHL), un tempo conosciuta cone  macrophage activation syndrome che si caratterizza per:
  • incontrollabile attivazione del sistema reticoloendoteliale
  • nel 12-17% dei azienti con morbo di Still dell’adulto
  • mortalità 10-22%
  • Considerare la diagnosi in presenza di:
    • febbre alta,linfoadenomegalia, epatosplenomegalia
    • elevati livelli sierici di ferritina e trigliceridi
    • pancitopenia
    • elterazione degli enzimi epatici
    • VES normale
  • Diagnosi confermata dalla biopsia ossea
  • Prendere in considerazione trattamento con Immunoglobuline endovena
• Coagulazione intravasale disseminata (CID)
• Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)

• Interessamento polmonare
  • polmonite
  • atelettasia
  • pleurite
  • emorragia alveolare diffusa
  • ARDS
  • embolia polmonare acuta
• Interessamento cardiaco
  • miocardite
  • pericardite e tamponamento cardiaco
  • ipertensione arteriosa polmonare
  • endocardite non infettiva delle cavità destre
• shock settico
• sindrome emolitico uremica
• epatite fulminante
• microangiopatia cerebrale trombotica disseminata
• altre rare complicazioni
  • pure red cell aplasia
  • meningoencefalite asettica
  • sindrome da inpprropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIAD)
  • stato epilettico
  • sindrome di Miller-Fisher

Considerazioni personali

Le malattie rare, spesso ci mettono in difficoltà e il brain storming, la discussione ragionata più di tanti test rappresenta un metodo costruttivo per arrivare alla diagnosi.

Asdrubale, non presentava, un quadro caratteristico, aggettivo che di  perse rappresenta un ossimoro parlando di morbo di Stilll dell’adulto.

Ciò detto, come spesso accade in questi casi , la diagnosi è una diagnosi di esclusione, da prendere in considerazione nei casi di febbre di natura indeterminata