Circa 50-80 milioni di persone viaggiano ogni anno dai Paesi Occidentali verso i Tropici. Per questo, la possibilità di incontrare pazienti che lamentano problemi di salute, e in particolare febbre, di ritorno da quelle destinazioni non è poi così remota.
E’ possibile affrontare il problema in modo efficace con le risorse limitate di cui disponiamo in PS? Rispondo con più ottimismo a questa domanda dopo essermi imbattuto nello studio dal titolo “Fever after a stay in the Tropics: diagnostic predictors of the leading tropical conditions” (1), che mi è parso da subito interessante. Partendo da questo lavoro tenterò di proporre un approccio sostenibile in Pronto Soccorso al problema; spero che il fatto di non essere infettivologo non sia un limite ma anzi fornisca un’opportunità per essere concreto e non scendere troppo nei particolari.
Passo n.°1. Anamnesi
Avviando l’iter diagnostico, dobbiamo tenere presente che sono 5 le diagnosi responsabili della maggior parte delle diagnosi accertate: Malaria, Dengue, rickettsiosi, febbri enteriche (da Salmonella Typhi e S. Paratyphi) e mononucleosi (da Epstein-Barr virus o Citomegalovirus): quest’ultima è un’infezione cosmopolita, di frequente riscontro nei viaggiatori. La nostra valutazione iniziale dovrà dunque focalizzarsi sulla possibilità di una di queste diagnosi.
Iniziamo come sempre interrogando il paziente. In questo caso è particolarmente importante perché molto spesso ci troviamo di fronte a quadri clinici in cui il dato predominante è una febbre senza ulteriori segni di localizzazione infettiva. Tre sono gli elementi principali su cui concentrarsi: la destinazione del viaggiatore, l’intervallo di tempo tra la comparsa dei disturbi e il rientro in Italia e i sintomi associati.
Conoscere la meta del viaggio è fondamentale e permette da solo di indirizzarci fortemente verso la diagnosi. I risultati di una grande studio epidemiologico (2) delle patologie conseguenti ai viaggi internazionali sono riassunti nella tabella 1.
Tab. 1. La probabilità delle principali cause di febbre dopo una permanenza ai Tropici. Modificato da (2). Si noti l’elevata percentuale di pazienti per i quali non si raggiunge una diagnosi definitiva.
In breve, Malaria, Dengue e Mononucleosi rappresentano le tre principali diagnosi in tutte le aree prese in considerazione, fatta eccezione per l’Africa sub-sahariana dove le rickettiosi sono più frequenti della Dengue. Quest’ultima è molto diffusa, al contrario, nel sud-est asiatico. Le febbre enteriche debbono essere prese in considerazione soprattutto per i viaggiatori provenienti dell’Asia Centrale e Meridionale.
Come dicevamo, l’incubazione della febbre è l’altra caratteristica da prendere in considerazione all’anamnesi. La tabella 2 riassume le correlazioni tra agente patogeno ed epoca di comparsa della febbre.
Tabella 2. Etiologia della febbre in base all’epoca di insorgenza. I valori sono percentuali rispetto al totale dei casi di febbre. Modificata, da (1).
Nei pazienti con febbre insorta entro il primo dalla fine del viaggio, la patologia più frequente è la malaria, da P. Falciparum per la febbre a insorgenza precoce, da P. vivax per quella tardiva. Dengue, rickettsiosi e febbri enteriche sono assenti dopo il 1° mese, in accordo con i dati noti sui relativi tempi di incubazione (3).
Il “libro giallo”, pubblicazione informativa sui viaggi del CDC di Atlanta, da molta importanza ai sintomi associati; la tabella 3 mette in evidenza le principali associazioni da tenere a mente.
Tabella 3. Principali sintomi che possono indirizzare la diagnosi nel paziente con febbre di ritorno dai tropici. Modificata da (3)
Passo n.°2. L’esame obiettivo: è malaria?
Lo studio di cui parlavo all’inizio (1) è stato condotto presso la Clinica di Malattie Tropicali di Anversa. Sono stati inclusi prospetticamente 2017 episodi di febbre occorsi in 1962 pazienti ritornati da meno di un anno da un viaggio ai Tropici. La popolazione dello studio è stata suddivisa tra coloro che hanno sviluppato la febbre durante il viaggio o entro il primo mese dal ritorno (early onset, l’80,3% dei casi) e coloro che hanno sviluppato il disturbo in epoca successiva (late onset).
La prima analisi condotta è volta a individuare i potenziali segni e sintomi che devono indurre a sospettare la malaria (rispetto a tutte le altre possibili diagnosi) nei pazienti con early onset fever. Questa impostazione è dettata dal fatto che, in considerazione della sua gravità e frequenza, è questa la patologia che bisogna sempre escludere per prima (1). La tabella riporta i risultati, includendo i riscontri con LR positivo > 2 o LR negativo < 0,1.
Tabella 4. Dati clinici suggestivi di malaria in pazienti con early onset fever.
La presenza di splenomegalia, piastrinopenia e iperblirubinemia aumenta in modo rilevante la probabilità di malaria rendendo ancora più urgente la necessità di effettuare la ricerca del plasmodio su striscio ematico. Al contrario, la provenienza da altre regioni diverse dall’Africa Subsahariana rende meno verosimile questa diagnosi. Gli stessi reperti, escluso il vomito, sono indicativi di malaria anche nei pazienti con febbre a insorgenza tardiva.
Questi dati trovano conferma nel lavoro, di cui si è già parlato su questo blog, di Taylor e colleghi sulla diagnosi di malaria, pubblicato da JAMA nel 2010 (4).
Passo n.°3. Ok, non è malaria: e allora?
L’ulteriore analisi condotta dagli autori prevedeva di individuare i potenziali riscontri clinici suggestivi delle altre principali malattie tropicali nei pazienti con febbre precoce, una volta esclusi quelli in cui è stata posta diagnosi di malaria. E’ un procedimento statistico interessante, che procede parallelamente all’iter diagnostico del clinico. I risultati sono raccolti nella tabella 5.
Tabella 5. reperti diagnostici utili per diagnosticare possibili cause tropicali in pazienti con febbre ad insorgenza precoce dopo rientro dai tropici. Si riportano solo quelle con LR+ > 2 o LR- < 0,1
In pazienti con early onset fever, una volta esclusa la malaria, la permanenza in Amarica Latina è fortemente suggestiva di possibile Dengue; la presenza di una caratteristica ulcera cutanea dovrebbe spingere a considerare una possibile rickettsiosi (vedi immagine 1).
Immagine 1. Ulcera in corso di rickettiosi (African tick bite fever): la lesione, definita “tache noire”, è un’erosione crostosa indolente circondata da un’area eritematosa e rappresenta la sede di inoculo della rickettsia (5).
Conclusioni
Lo scopo di questo post è quello aumentare la consapevolezza del problema e di dimostrare come alcuni dati, relativamente semplici da ottenere, possano contribuire a orientare il processo diagnostico nel paziente febbrile dopo un viaggio ai tropici. Non ho volutamente trattato eventuali ulteriori accertamenti e provvedimenti terapeutici, i quali devono essere sempre stabiliti in collaborazione con l’infettivologo.
Bibliografia
1. Bottieau E, et al. Fever after a stay in the Tropics: diagnostic predictors of the leading tropical conditions. Medicine 2007; 86: 18-25. Link
2. Freedman DO, et al., for the GeoSentinel Survelliance Network. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 2006; 354: 119-130. Link
3. Wilson ME. Fever in returned travelers. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Information for International Travel 2014. New York: Oxford University Press; 2014. Link
4. Taylor SM, et al. Does this patient have malaria? JAMA 2010; 304: 2048-2056. Link
5. Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of clinical dermatology. 6th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2009. Section 26, Rickettsial infections; p.760-769.
Molto bello, da Tropicalista posso dirlo. Ricalca vari studi e pubblicazioni del sottoscritto, scritte dagli anni ’90 a questa parte 😉
Io credo che in Pronto Soccorso l'”unde venis?” sia fondamentale.
Ho visto troppi urgentisti usare bene l’ecografo ma poi non chiedere uno striscio e goccia spessa per malaria a chi tornava con febbre dai Tropici.
Ah, una prescisazione: lo Specialista in malattie tropicali non è l’Infettivologo, bensì il Tropicalista. C’è una enorme differenza, tra le due Specializzazioni.
Scusate, ma ci tengo che tra professionisti vengano riconosciuti i giusti titoli.
Comunque bella presentazione e bella conclusione. Complimenti sinceri.
Ah, febbre al ritorno dai tropici (quasi)= malaria. Senza guardare terzane o quartane o milze o emocromi…all’inizio può essere tutto normale.
Una delle pochissime urgenze infettive. 😉
Grazie per i complimenti. Effettivamente è riportata frequentemente in letteratura la natura “indifferenziata”, senza segni di localizzazione infettiva o dati utili per l’inquadramento diagnostico, nel paziente che torna dai Tropici che poi risulta avere la malaria.
Il motto “malaria fino a prova contraria” ci ricorda appunto che il sospetto deve essere alto, a prescindere dalla iniziale manifestazione clinica.
Nei pazienti stranieri che vivono stabilmente in Italia dopo quanto tempo si verifica un calo dell’immunità specifica tale da rendere a rischio un viaggio nel paese d’origine? La domanda si lega alla considerazione che nei paesi dove la malaria è endemica le persone sono continuamente esposte (anche al Plasmodium Falciparum), motivo per cui un sistema immunitario efficiente è fondamentale per contenere le manifestazioni cliniche.
Gentile Tommaso,
premetto che non conosco la risposta alla tua domanda.
La categoria cui fai riferimento è spesso definita come “VFR patients”, ovvero patients visiting friends and relatives, in cui rientrano coloro i quali sono nati ai Tropici e che, dopo aver vissuto per più di un’anno in Occidente, vi ritornano per un viaggio di durata inferiore ai 6 mesi. Questi pazienti costituiscono il 14% dei pazienti inclusi nello studio che abbiamo analizzato. Rielaborando i dati si evince che, in questa popolazione, una patologia tropicale era causa della febbre nel 41% dei casi; nell’86% dei casi si trattava di malaria da P. falciparum, nell’8% di malaria da P. non Falcuparum.
Tali dati riflettono in qualche modo quelli dei viaggiatori nati in Occidente, tra i quali la febbre era dovuta a patologia tropicale nel 32% dei soggetti, nel 42% dei quali da malaria da P. Falciparum.
La mia conclusione è che, dal punto di vista del medico di P.S., questi pazienti debbano essere sottoposti al medesimo iter diagnostico dei viaggiatori occidentali.
Spero di essere stato utile, sebbene non abbia risposto alla tua domanda.
Giustamente la gestione del paziente in fin dei conti non cambia. Complimenti per l’articolo: utile e sistematico.
Bellissimo. Appendo le tabelle in laboratorio ! Quando arriva una “malaria” serpeggia il panico. Il test rapido aiuta. La valutazione al microscopio è semplice se la parassitemia è alta. Ma se è basaa e davvero difficile
Grazie.
effettivamente non esistono dati certi sull’accuratezza diagnostica della ricerca microscopica del plasmodio, essendo esso stesso considerato il “gold standard”. Come dicevi, due fattori che possono incidere sull’accuratezza sono l’esperienza di chi referta e la parassitemia. Una revisione sistematica un po’ datata ma ricca di citazioni bibliografiche affronta l’argomento: “The reliability of diagnostic techniques in the diagnosis and management of malaria in the absence of a gold standard” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16931409
Gran bel post Paolo: molto utile. Grazie.
Grazie per l’apprezzamento. La febbre di ritorno dai Tropici è un evento poco frequente ma a cui dobbiamo saper dare una risposta, almeno nella valutazione iniziale. spero che il post sia utile in questo senso.
Recentemente abbiamo presentato alla SIMEU casi di malaria al ritorno dai tropici.
La malaria è una malattia semplicissima da curare, ma occorre pensarci.
Grazie a chi riporta ogni tanto in auge l’argomento.
“Think Tropicalist”