Femore non mi fai più male

Antonio

Antonio era scivolato. Sua moglie gli aveva detto di stare a casa quel giorno. I marciapiedi erano una unica lastra di ghiaccio. Fatalmente aveva detto: “Finirai per cadere”. Alla visita non so se il paziente fosse più spaventato della proprietà divinatorie della moglie o di quella gamba sinistra dolente, accorciata ed extraruotata. La diagnosi era facile, le radiografie confermavano una frattura di femore che un domani l’ortopedico avrebbe rimesso a posto. Rimaneva il problema di arrivare a domani; era sera, il reparto di ortopedia full. Per Antonio si prospettava un soggiorno notturno in pronto soccorso, che prevedevono ricco di sofferenza e dolore, su una barella non adatta e con un terapia antalgica prevedibilmente ricca di effetti collaterali.

Il Dovere

Noi medici urgentisti abbiamo dei doveri verso i nostri assistiti. Fra questi, quello di fornire la soluzione migliore possibile per risolvere un determinato problema di salute. Per Antonio consisteva nel miglior controllo del dolore con il minimo di effetti collaterali. Quale questa scelta?

La Soluzione

La letteratura fornisce una risposta e tale risposta è univoca (1-3):

Cosa fare?

Esistono due sostanziali tecniche di blocco eco-guidato che si possono usare per le fratture del femore. La prima, il blocco del nervo femorale, nonostante una imponente mole di letteratura a disposizione, non è diventata procedura comune, a causa delle percepite difficoltà tecniche. Al contrario, il blocco eco-guidato del compartimento della fascia iliaca può rappresentare una alternativa più facile tecnicamente e di provata efficacia anche nelle mani di personale non esperto (4-5).

Perché funziona?

L’innervazione sensoriale della testa del femore è fornito principalmente dalle branche articolari del nervo femorale, dal nervo femorale cutaneo laterale (L2-L4) ed in minor ancillare, dal nervo otturatorio (L2-L4) e dai nervi superiori ed inferiori glutei. Il nervo femorale, il nervo otturatorio ed il nervo femorale cutaneo laterale percorrono uno stesso compartimento a livello della pelvi e della porzione anteriore della coscia delimitata dalla fascia iliaca, il compartimento della fascia iliaca. Pertanto, un anestetico locale, se deposito oltre la fascia iliaca anche a distanza dai suddetti nervi ma in adeguata quantità, ha il potenziale di diffondersi sotto la fascia e raggiungerli.

L’anatomia

L’immagine sottostante riassume l’anatomia topografica a livello inguinale. La fascia iliaca circonda il muscolo iliaco, confinando lateralmente con il muscolo sartorio e medialmente con il fascio vascolonervoso. Distalmente il muscolo iliaco si unisce al muscolo psoas con la formazione del muscolo ileopsoas

Cosa ci serve?

• Un’ecografo con sonda lineare ad alta frequenza, da posizionare controlateralmente all’arto da “bloccare”;
• Guanti sterili e dispositivi di protezione indivuale;
• Telino, coprisonda, gel sterile e disinfettante;
• Ago 22 Gauge 8 – 10 cm, meglio se smussato;
• Tubo connettore fra ago e siringa da 20 – 60 ml;
• Anestetico locale tipo 0.5% ropivacaina: diluire 30 cc di ripovacina allo 0.5% in 30 cc di normale SF 0.9%
• Carrellino di emergenza e emulsione lipidica al 20% come antidoto ad una eventuale LAST (local anesthetic systemic toxicity) – syndrome;
• Paziente in posizione supina, meglio se in trendelenburg, con un’adeguato e comodo accesso all’area inguinale dell’arto offeso
• Un’esame neurovascolare dell’estremità inferiore completo e dettagliato

Dove si agisce?

Posizionare la sonda lineare a livello inguinale, sulla linea che unisce la spina iliaca laterale superiore al tubercolo pubico.

Subito è necessario identificare ecograficamente la arteria femorale, mediamente la vena femorale e, lateralmente maggiormente in profondità, una struttura ipoecogena larga, il muscolo iliaco/ ileopsoas, coperto dalla fascia iliaca. Il nervo femorale è incuneato lateralmente all’arteria femorale fra il msucolo ileopsoas e la fascia iliaca. Esiste anche una seconda fascia, la fascia lata, superficiale, dotata di più strati. visibile ll’interno del tessuto sottocutaneo. Muovendo la sonda lateralmente si visualizzerà il muscolo sartorio.

Ma l’Obiettivo?

L’obiettivo è posizionare la punta dell’ago sotto la fascia iliaca, approssimativamente al terzo laterale della linea che unisce la spina iliaca anteriore superiore al tubercolo pubico, parecchi centrimetri laterale all’arteria femorale, per depositare una largo volume, 30-40 cc di anestetico locale documentando la sua diffusione laterale e mediale ultrasonograficamente.

Come farlo?

Pertanto, con il paziente in posizione appropriata, procedere alla disinfezione della cute ed alla successiva identificazione ecografica di arteria femorale, fascia iliaca e muscolo ileopsoas. Successivamente spostare lateralmente la sonda per identificare il muscolo sartorio. Una volta ottenuta una chiara immagine ecografica, inserire l’ago lateralmente alla sonda con modalità in-plane con direzione mediale. L’ago attraverserà (o decorrerà) sul muscolo sartorio raggiungendo la fascia iliaca,  prima con deformazione e successivamente con la “rottura” della stessa. Anche manualmente si può avvertire un “pop” concomitante al superamento della fascia. Dopo un’aspirazione negativa, iniettare 1-2 cc di anestetico locale per confermare il corretto posizionamento della punta dell’ago fra la fascia e il muscolo ileopsoas.

Nel caso in l’anestetico si diffondesse sopra la fascia iliaca o dentro il muscolo, è necessario riposizionare l’ago. La corretta posizione dell’ago, invece, determina una separazione netta della fascia iliaca dal muscolo ed una diffusione laterale e mediale dell’anestetico. In caso di posizionamento dell’ago ottimale completare la procedura con iniezione di 30-60 cc di anestetico locale.

E il Risultato?

Il blocco del nervo femorale determina, oltre all’analgesia delle fibre articolari di anca e ginocchio, l’anestesia della parte anteriore e mediale della coscia e l’anestesia di una striscia variabile di cute a livello della parte mediale della gamba e del piede; in aggiunta il nervo laterale cutaneo femorale conferisce innervazione alla coscia anterolaterale. Tale blocco non agisce sul nervo otturatorio, che tuttavia contribuisce in modo trascurabile alla innvervazione del testa e del collo del femore.

Questo video mostra la procedura:

Bibliografia

1. Riddell M, Ospina M et al. “Use of Femoral Nerve Blocks to Manage Hip Fracture Pain among Older Adults in the Emergency Department: A Systematic Review”. CJEM. 2016 Jul;18(4):245-52
2. Foss NB, Kristensen BB, Bundgaard M, et al. “Fascia iliaca compartment blockade for acute pain control in hip fracture patients: a randomized, placebo-controlled trial”. Anesthesiology. 2007;106(4):773-778
3. Odor Pm, Chis Ster I, Wilkinson I, et al. Effect of admission fascia iliaca compartment blocks on post-operative abbreviated mental test scores in elderly fractured neck of femur patients: a retrospective cohort study. BMC Anesthesiol. 2017;17(1):2
4. Hogh A, Dremstrup L, Jensen SS, et al. Fascia iliaca compartment block performed by junior registrars as a supplement to pre-operative analgesia for patients with hip fracture. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2008;3(2):65-70
5. Dochez E, van Geffen GJ, Bruhn J, et al. Prehospital administered fascia iliaca compartment block by emergency medical service nurses,a feasibility study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014;22:38
6. https://www.nysora.com/ultrasound-guided-fascia-iliaca-block